Bases de la aplicación de Viscum

Introducción de una terapia subcutánea de Viscum

La terapia subcutánea de viscum es el procedimiento standard, con el cual se ha obtenido una gran experiencia en el tratamiento de pacientes oncológicos. El uso subcutáneo ha sido reconocido por las autoridades alemanas de Medicamentos y Productos Medicinales (BfArM) y es el que se presenta en la mayoría de los estudios clínicos. En este texto se presentarán los puntos de vista más importantes prácticos, de modo tal que hasta médicos con poca experiencia en terapéuticas con viscum en pacientes tumorales, puedan aplicarla en forma ambulatoria.

Hay múltiples aplicaciones distintas de la terapia por viscum – intralesional, intracavital, endovenosa, en dosis altas, con inducción de fiebre –descriptas en el Vademecum de Medicamentos Antroposóficos (1), como aplicaciones Off-label y que amplían las posibilidades terapéuticas considerablemente. En esta introducción no podremos incursionar en ellas.

Esta página web ofrece una visión general del uso terapéutico del muérdago para diferentes tipos de tumores y su evidencia científica: www.terapiademuerdago.com.

Indicaciones

  • en todos los estados tumorales (situación adyuvante y paliativa)
  • perioperativo
  • durante o después de radio- y/o quimioterapias o de terapias con anticuerpos
  • en fatiga tumoral

Lugar de inyección

La inyección subcutánea debería efectuarse, en lo posible, cerca del tumor, por ejemplo, debajo de la piel del abdomen en tumores abdominales.
Prestar atención: el tamaño de la reacción local puede variar, incluso con la misma dosificación si se aplica en distintos lugares.
Cave: Evitar básicamente los lugares que han recibido rayos.
En la aplicación pre-operatoria en lo posible evitar la inyección de viscum en la región de la futura incisión para la cirugía, por lo menos durante las dos semanas previas.

Dosificaciones básicas con preparados de distintos laboratorios

  • abnobaVISCUM®
    Dosificaciones existentes: concentraciones 0,02 mg, 0,2 mg, 2 mg, 20 mg así como potencias D6, D10, D20, D30.
    Comenzar con abnoba VISCUM (R) 0,2 mg (en pacientes de constitución sensible también 0,02 mg)  3x/semana 1 amp. s.c., en el transcurso del tratamiento elevar la dosis. Conservar 0,2mg (0,02mg) 1-2 x/semana y agregar 1x/semana 2 mg (0,2mg). A continuación se va elevando en la misma forma a la indicación a 2mg 1-2x/semana y a 20 mg 1x/semana.
  • Helixor®
    Dosificaciones existentes: concentraciones 0,01 mg, 0,1 mg, 1 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 100 mg. Comienzo con Helixor (R) serie 1 (1-10 mg), 3x/semana 1 amp. s.c., si hay buena tolerancia, seguir con serie 2 (1-20 mg), con buena tolerancia seguir hasta la serie 4  (20-50 mg).
  • Iscador®
    Dosificaciones existentes: concentraciones 0,0001 mg, 0,01 mg, 1 mg, 10 mg, 20 mg. Comenzar con Iscador (R) serie 0 (0,01-1 mg), 3 x semana 1 amp. s.c., con buena tolerancia seguida por serie 1 (0,1-10 mg), con buena tolerancia seguida por serie 2 (1-20 mg).
    Alternativa: comenzar con Iscador (R) serie 0, cada 2° día durante 2 semanas, luego pausa de una semana, con buena tolerancia seguir con serie 1 y 2 de la misma manera.
  • Iscucin®
    Dosificaciones existentes: concentraciones A, B, C, D, E, F, G, H.
    Comenzar con Iscucin (R) serie 1 (concentración A – D) 3 x semana 1 amp. s.c., a continuación serie 2 (concentración D – G) 3 x semana, hasta alcanzar la reacción deseada.
    Nota: luego de aplicar las dos series con frecuencia se trata durante 1 – 2 semanas con un viscum potenciado (concentración A – C) en combinación con una dosis de sustancia aumentada (concentración E – H) 1 x semana.

¿Qué parámetros de conducción han probado ser efectivos en la terapia con viscum?

1. Reacción local


Fig. 1: reacción local deseada luego de la aplicación de viscum. © Foto: Michael Siffrin


Fig. 2: reacción local excesiva luego de la aplicación de viscum. © Foto: Michael Siffrin

Un buen criterio que nos permite una orientación para determinar el tiempo transcurrido hasta decidir un aumento de la dosis y lograr finalmente la dosis óptima alcanzada, es la reacción local que aparece en el lugar de la inyección como expresión de la activación del sistema inmunológico. Si la reacción ha alcanzado un diámetro de 3 – 5 cm, la dosis correspondiente puede conservarse. En la mayoría de los pacientes la reacción local va disminuyendo en el curso del tratamiento, de modo tal, que pueden ir realizándose aumentos de dosis en forma correspondiente. Cerca de 5 – 10% de los pacientes conservan una reacción local estable, aún con dosificación igual. Esta conservación de la reacción local se asocia, según observaciones clínicas documentadas, frecuentemente a un transcurso favorable de la enfermedad. (1, Kap. 7.1.3.1).

Por otro lado si la reacción local disminuye no significa que el viscum sea inefectivo.

La medida de la reacción local puede variar si se cambia el lugar de inyección a otra parte del cuerpo del mismo paciente. Incluso luego de un cuadro infeccioso puede haber un aumento de la reacción local. Tiene sentido, básicamente, cambiar constantemente el lugar de inyección dentro de una misma región corporal, por ejemplo, piel del abdomen o muslo.

Algunos pacientes reaccionan con distinta sensibilidad a los preparados de viscum, de tal modo que las mismas dosificaciones en distintos pacientes pueden causar reacciones muy diversas: puede suceder que en un paciente se pueda conservar durante meses una dosificación relativamente baja, estable, mientras que en otro, en el curso de pocas semanas se llega a una dosificación máxima. Lo que es decisivo es el efecto logrado y no la dosis absoluta.

2. ¿Cómo se siente el paciente?

El criterio más importante al orientar la terapia con viscum es el estado general del paciente evaluado clínicamente y esta evaluación abarca varias dimensiones que son importantes para formarse un juicio sobre el curso del tratamiento.

En general el paciente debería tener la sensación de que algo está pasando, que con el viscum hay cambios en los múltiples fenómenos propios de la enfermedad del cáncer como el entumecimiento, la falta de ritmo en la temperatura, los estados de ánimo depresivos.

Acción del viscum sobre el sistema inmunitario: mejora la formación y regulación del calor y disminuye la disposición a infecciones
Después del comienzo de la terapia con viscum los pacientes describen una sensación clara de calor interior, algunas veces una disminución de la intolerancia al frío. Vivencian su cuerpo nuevamente como un espacio interior cálido en el cual se sienten bien. Esta sensación algo subjetiva puede estar acompañada por la evidencia de la curva de temperatura con cambios rítmicos, dependiendo de los horarios del día.


Fig. 3: Curva de temperatura (en meses): paciente S., 56 años, carcinoma de mama.

La curva de temperatura no siempre permanece igual en el transcurso del tratamiento y es uno de los criterios evaluables. Una medición de la curva de temperatura antes de comenzar el tratamiento y luego a la mitad de él puede ayudar a decidir las dosis. La medición debe realizarse varias veces por día (rectal u oral). Una luego del descanso nocturno– lo mejor es antes de levantarse y otra entre las 16 y 17 horas. En algunas enfermedades tumorales, como el melanoma maligno, se manifiesta con frecuencia una subtemperatura (<35°C) y a veces con un ritmo de temperatura inverso. Aquí un monitoreo por medio de la curva de temperatura puede ser de ayuda. Con frecuencia es suficiente prestar atención al cambio de sensación de calor que manifiesta el paciente.

La mejoría de la regulación del calor es también expresión de una estabilización del sistema inmunológico con una clara disminución de afecciones infecciosas. Éste es un motivo importante, por el cual los pacientes continúan con el tratamiento con viscum incluso  después de años.

Aumento de la vitalidad, disminución de la fatiga

Con frecuencia los pacientes experimentan un considerable aumento de su vitalidad junto con una sensación de "rejuvenecimiento" y un aumento de la energía en general como expresión de un fortalecimiento del cuerpo etérico. Se toleran mejor las quimioterapias, puede disminuir la fatiga que las acompaña y hasta se puede llegar a un aumento del peso corporal. Las dificultades para dormir que se asocian a la fatiga mejoran con frecuencia y otras funciones vegetativas pueden regularse como por ejemplo el apetito y la libido. (1, Kap. 7.1.3.3).

Estabilización de la enfermedad, remisión del tumor

Dado el caso, también se produce una estabilización de la enfermedad en relación a las manifestaciones tumorales, o sea, un comienzo de remisión del tumor. Este efecto se evidencia naturalmente después de un tiempo más prolongado de tratamiento. Hay numerosas observaciones que muestran que estas remisiones se producirían en el caso de un organismo calórico alterado, concomitantemente con una mejoría del mismo. (1, Kap. 7.1.3.3).

Efectos de la terapia con viscum a nivel anímico-espiritual

La mejoría de la regulación del calor corporal se manifiesta también a nivel anímico: es así que durante una terapia con viscum puede observarse un claro efecto antidepresivo con aumento de la capacidad de oscilación de los sentimientos que estaban entumecidos por el peso de la enfermedad. Los miedos disminuyen y el paciente puede desarrollar nuevamente confianza en su situación. Esto sucede por regla general a nivel de la organización del yo, con un aumento de la presencia personal y fuerza de iniciativa en el trato con la enfermedad y en la nueva conformación biográfica (1, Kap. 7.1.3.3).

3. Análisis de laboratorio

Para la evaluación de la terapia con viscum, durante el transcurso de una enfermedad oncológica, rigen básicamente los mismos criterios como para otras terapias oncológicas: procedimientos y diagnósticos por imagen, marcadores tumorales, exámenes de laboratorio, etc.. Un valor sencillo de obtener es un hemograma diferencial que nos permite la evaluación de la relación de granulocitos neutrófilos/linfocitos que nos da parámetros de la evolución del transcurso de las enfermedades tumorales. Cuánto más bajo es el porcentaje de linfocitos, tanto menos favorable es, en general, el curso de la enfermedad. En algunas oportunidades se observa al comienzo del tratamiento una eosinofilia, lo que frecuentemente se relaciona con una buena respuesta. Otros parámetros de laboratorio, como un estado inmunológico, no son determinantes según la acepción de la redacción y deberían ser considerados siempre en relación a la situación general del paciente.

4. Signos de sobredosificación

Si luego de la inyección se nota fatiga, escalofríos, dolores de cabeza, diarreas que duran hasta el día siguiente, o reacciones locales fuertes e inflamatorias no deseadas, se trata de una sobredosificación. Se debe realizar una pausa de la terapia con viscum hasta que desaparezcan los síntomas y continuar el tratamiento con una dosis menor y/o con un cambio del árbol-huésped del viscum. En general el problema desaparece.

5. Infecciones

Durante una infección severa o episodios de fiebre alta, debe establecerse una pausa con la terapia de viscum, hasta que desaparezcan los síntomas. A veces, al reanudar la terapia con viscum se muestra una reacción local más acentuada, lo que podría relacionarse a una activación del sistema inmunológico durante la infección.

¿Qué puntos de vista deberían considerarse en la dosificación de la terapia con viscum subcutánea, relacionados con el paciente?

  • Eligir una dosificación cuidadosa en:
    - pacientes sensibles, neurasténicos, que relatan ser muy sensibles a diferentes factores, 
    - pacientes con enfermedades autoinmunes (1, Kap. 12.3),
    - pacientes con alergias.
  • En pacientes comunicativos, fácilmente excitables, con una obesidad de tronco acentuada, se recomienda aumentar la dosis en forma lenta, ya que con frecuencia presentan reacciones fuertes locales.
  • Una dosificación mayor y con aumento de rápido de las dosis es apropiada para pacientes con inclinación a la esclerosis y entumecimiento anímico, que parecen “helados “y refieren una regeneración insuficiente durante la noche.
  • En pacientes que reaccionan en forma negativa al viscum proveniente de árboles hospederos de hojas caducas, se recomienda cambiar al viscum proveniente de coníferas.

¿Qué puntos de vista relacionados con el tumor deberían considerarse en la dosificación de la terapia con viscum subcutáneo?

  • En pacientes con un perfil de riesgo bajo se puede comenzar con dosis bajas y, según la reacción individual, ir aumentando la dosificación.
  • En pacientes con metástasis y con un buen estado general tiene sentido un rápido aumento de la dosificación, en caso necesario una terapia con viscum con alta dosificación para inducir fiebre (1, Kap. 7.1.7).
  • Se indica una dosificación cuidadosa en pacientes con tumores o metastasis cerebrales o metástasis cerebrales en localización crítica con edema perifocal. Luego de la resección o rayos y a partir de la desaparición del edema perifocal, se puede dosificar normalmente.
  • Indicación pre-operativa antes de la resección planeada: es deseable comenzar con la terapia de viscum antes de la operación, usando el esquema standard.
  • Pacientes altamente paliativos, debilitados y con una enfermedad tumoral avanzada deberían recibir una terapia con viscum envolvente, que brinda calor, y no una terapia “desafiante”. En esta situación indicar viscum de coníferas de distintos laboratorios, en una dosificación de baja concentración, o incluso potenciada, por ejemplo,
    Helixor® A, Iscador® P, Iscucin® Abietis o Pini, abnobaVISCUM® Pini s.c. o por infusión.
    La meta es paliar la sintomatología, apoyar a que “comience la paz”. Cuánto más avanzada esta la enfermedad, tanto más baja debería ser la concentración empleada, es decir, que la  potenciación debería ser más alta. El viscum debe ser administrado una vez por día o cada dos días, orientado en la calidad de vida o la voluntad del paciente.

Pausas y duración de la terapia

La duración de una terapia con viscum y las pausas se manejan individualmente, orientándose según los criterios relacionados al tumor, el tipo de tumor y su estado, el riesgo de recidivas o progresiones y según el estado general del paciente y cómo él mismo manifiesta sentirse y contempla la situación de su vida. De estos parámetros surgen los siguientes puntos de vista:

Distintas situaciones

Riesgo bajo de recidivas: aquí se sigue el tratamiento durante 5 años, recién luego de ese tiempo se interrumpe el tratamiento con viscum. Después de 2 – 3 años de tratamiento se pueden interponer pausas, que poco a poco se alargan, por ejemplo, 2 meses de tratamiento con 1 mes de pausa, 1 mes de tratamiento, 2 meses pausa. En muchos casos hubo buen resultado realizando una serie con viscum durante la primavera y otra en el otoño, de 1-2 meses.
Sin embargo el estado del paciente es el que determina y nos orienta sobre la finalización de la terapia o su continuación. Hay pacientes que, luego de un cierto periodo de tratamiento con viscum, tienen la sensación de estar sanos y que perciben que el viscum ya no puede aportarles algo más. A veces hasta se desarrolla una resistencia (repugnancia) a la inyección de viscum. En estos casos la terapia puede interrumpirse antes de los 5 años, siempre que no haya causa médica que indique la importancia de seguir con el tratamiento.
Otros pacientes vivencian ya después de cortas pausas que su estado general empeora y que la sensación de frío, la facilidad de contraer infecciones y los estados de agotamiento o fatiga vuelven a aumentar. Estos pacientes insistirán en continuar con la terapia de viscum aún más allá de los 5 años con una intensidad individual y, si es necesario, durante muchos años.

Riesgo alto de recidivas: ciertos tumores, como carcinomas de mama o melanomas, incluso luego de la cirugía curativa, se relacionan con un cierto riesgo de recidivas tardías aún después de 10-15 años. También otros tipos de carcinomas, por ejemplo, carcinomas de la cavidad bucal, pueden ser recidivantes después de muchos años. Además existen formas hereditarias de carcinomas de mama y otros tipos de tumores con un riesgo especialmente alto de recidivas, o la aparición de otro tipo de tumor (por ejemplo un carcinoma de ovario en un carcinoma BRCA-positivo de mama). Por otro lado se sabe que las quimioterapias intensas, por ejemplo, en linfomas y leucemias, traen un alto riesgo de malignomas secundarios en una edad de vida posterior.
En estos casos es muy conveniente continuar la terapia con viscum durante muchos años, e incluso de por vida, siempre orientándose en el estado general del paciente y con pausas establecidas individualmente, pero no demasiado largas.

Situación  paliativa

En las situaciones de metástasis o de tumores localmente inoperables hay que considerar con mucho cuidado la terapia, las pausas y la finalización del tratamiento con viscum. Esto vale en especial, cuando el paciente está cursando problemas graves en su biografía o cuando en el marco de una pausa se observa un rápido empeoramiento del estado general.
En situaciones paliativas debería continuarse con el tratamiento, sin pausas y con una adaptación de la dosis terapéutica frecuente, según el curso de la enfermedad.
Incluso en la última etapa, antes de la muerte, se puede administrar viscum en dosificaciones más diluidas y con frecuencia en forma potenciada. Es de gran ayuda, ya que disminuye el dolor y mejora la calidad de vida.

Criterios importantes para la elección del árbol hospedero (el árbol sobre el cual crece el viscum)

En la terapia con viscum se utiliza el viscum de frutos blancos (viscum album), que tiene tres subespecies que se diferencian (2):

  • Viscum album ssp. Album crece exclusivamente sobre árboles de hojas caducas.
  • Viscum album ssp. Abietis crece en distintas especies de coníferas
  • Viscum album ssp. Austriacum crece con preferencia en pinos, pero a veces también en piceas.

En relación al organismo humano, las coníferas, con su comportamiento constante en las estaciones del año (pino y picea), con sus agujas bien formadas y piñas, tienen una relación más marcada con el polo neuro-sensorial, mas calmo en su dinámica y de estructura formada, mientras que los árboles de hojas caducas están muy influenciados por las estaciones del año, en especial sus hojas y con ello se usan más en relación al polo metabólico-motor, las glándulas y los órganos de reproducción.

Ante esta base, así como apoyado por una amplia experiencia clínica, substancialmente se elige en primer lugar el viscum de coníferas en tumores malignos del ser humano superior, ante todo en tumores cerebrales, y el viscum de árboles de hojas caducas en tumores de los órganos del metabolismo.

Es interesante que estas diferencias se muestran en las cualidades de los principios activos de las plantas de viscum que crecen en los árboles correspondientes. Así se diferencian las tres subespecies de viscum album básicamente en la composición de las distintas formas de viscotoxina, además el viscum de árboles hojas caducas, en general contienen más lectinas que los de las coníferas. Por eso pueden desencadenar en general reacciones inflamatorias más pronunciadas que el viscum de coníferas, lo que es importante para la aplicación clínica.

Con la intención de movilizar fuerzas formativas más potentes, se emplean ante todo viscum de coníferas, que también mejoran el estado general de salud cuando la vitalidad está muy debilitada.

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Fig.: 4 Viscum de conífera (detalle, pino). © Foto: Jürg Buess

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Fig.: 5 Viscum de árbol de hojas caducas (Roble). © Foto: Jürg Buess

¿Viscum de árbol hospedero de hoja caduca o de conífera?

La primera decisión esencial plantea aquí la pregunta, si primeramente se utiliza viscum de árbol de hojas caducas o de coníferas.

En la práctica para recetar un preparado hay que observar que los preparados de viscum de pino y viscum de manzano pueden obtenerse de los cuatro laboratorios que ofrecen preparados de viscum. El Viscum de roble y de abeto es elaborado por tres de los laboratorios y la oferta de viscum de los otros árboles de hojas caducas es amplio, pero varía según el laboratorio.

El siguiente cuadro ofrece una visión general:

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Fig.: 6: Árboles hospederos disponibles para los distintos laboratorios en Alemania

Nota: En Suiza se consigue también de Iscador (R) viscum de abeto (Iscador (R)A). Los preparados de Abnoba VISCUM e Iscucin están aprobados sólo en Alemania, pero no en Suiza o Austria.

Viscum de conífera (pino, abeto)

Los preparados de viscum de coníferas muestran con frecuencia un buen efecto, mejoran el estado general del paciente y es muy llamativo este efecto cuando se emplea acompañando una quimio o una radioterapia. Con frecuencia estas terapias resultan más llevaderas porque estabilizan la función de la médula ósea y con ello la cantidad de leucocitos, aparecen menos infecciones y el estado general mejora.

Es interesante observar que el viscum de coníferas en forma experimental y bajo acción de citostáticos, estabiliza los leucocitos (3), sin afectar la efectividad antitumoral de una terapia convencional (4).

En la terapia con viscum de administración subcutánea es importante considerar los siguientes puntos de vista generales:

Con frecuencia se prefiere viscum de coníferas cuando:

  • actualmente tiene lugar una quimioterapia convencional citoreductiva o aplicación de rayos, que amenazan a reducir el estado de fuerzas del paciente,
  • El estado general del paciente están considerablemente comprometido, ya sea por motivos constitucionales o en pacientes con peso reducido, asténicos, neurasténicos, pero también cuando
  • en una situación tumoral prefinal o
  • la situación local no permite una reacción inflamatoria intensa con edemas pasajeros, por ej. en gliomas.
  • La acción del uso de viscum de árboles de hojas caducas provoca una reacción demasiado intensa, en estos casos el cambio al viscum de coníferas puede ser de ayuda.

Viscum de árboles de hojas caducas (manzano, roble, fresno, etc.)

Las preparaciones de viscum proveniente de árboles hospederos de hojas caducas pueden administrarse en concentraciones mayores en forma local, por ej. en aplicación intratumoral, necrotizando el tumor e induciendo la apoptosis, al mismo tiempo pueden inducir un "proceso digestivo", con acento en el metabolismo. En forma subcutánea pueden provocar esencialmente reacciones inflamatorias más fuertes que el viscum de coníferas que tienen una acción más suave. Con la intención de actuar inmediatamente como citotóxico en el marco de una aplicación tumoral local, en primer lugar se utiliza viscum de árbol de fronda. Si no se desea una reacción inflamatoria intensa o esta resulta peligrosa por la ubicación tumoral, por ejemplo en tumores cerebrales en los que la provocación de un edema peritumoral puede dar síntomas de opresión o, dadas las estructuras sensibles del cerebro en cercanías del tumor, podría incrementar los dolores. En estos casos se aconseja viscum de coníferas. También en estados de salud muy reducidos los preparados de viscum de árboles de hojas caducas podrían significar una situación de sobreexigencia y acentuar la debilidad, de modo tal que  viscum de coníferas es más adecuado.

Se prefiere el uso de viscum de árboles de hojas caducas:

  • Si las fuerzas del paciente lo permiten y cuando se quiere alcanzar una acción óptima en el tumor,
  • en tumores orgánicos, gastrointestinales, de pulmón o de los órganos de reproducción
  • para la terapia intra o peritumoral de con viscum,
  • cuando se quiere inducir la fiebre,
  • cuando la situación local posibilita un edema pasajero y el proceso inflamatorio.
  • en la aplicación intracavital (pleurodesis o pericardesis con viscum, así como instilación en la vejiga en tumores superficiales de la vejiga urinaria) bajo estos aspectos se realiza con viscum de árboles de hojas caducas (1, Kap,7.3 -7.10).

En la aplicación de viscum de árbol de hojas caducas es sumamente importante adaptar la dosificación al estado general de fuerzas del paciente. De manera que se pueda observar que el paciente pueda apelar nuevamente a sus recursos vitales. Las posibilidades de una vitalización intensa y efectividad inmunológica son reales, pero el riesgo de una sobredosificación, que requiera una respuesta vital del paciente demasiado intensa lo puede debilitar. En estos casos se propone el cambio al viscum de coníferas.

Cambio de viscum de árbol de fronda y viscum de coníferas

Durante los últimos veinte años se han dado excelentes evoluciones en enfermedades tumorales, también realizando el cambio rítmico entre viscum de árbol de hojas caducas y viscum de coníferas. El viscum de coníferas cuando el estado general del paciente estaba afectado y el cambio a viscum de hojas caducas con la intención de un control de la situación tumoral a largo plazo o hasta la curación de la enfermedad (5).

Indicaciones diferenciadas para preparados de viscum de distintos árboles hospedadores

Encontrarán un registro de indicaciones diferenciadas de viscum de los distintos árboles de fronda y de coníferas en el Vademecum de Medicamentos Antroposóficos (1, cap. 5).


Research news

Pilot study on the clinical effect of yarrow liver compresses
Liver compresses are commonly applied in integrative cancer treatment and are believed to have an energizing effect. A randomized pilot study was conducted to investigate the influence of yarrow liver compresses on the autonomic nervous system by analyzing heart rate variability in metastatic cancer patients undergoing radiotherapy and suffering from cancer-related-fatigue. The study found that this application led to increased sympathetic activity during daytime in the intervention group, whereas in the control group, which did not receive any external application, increased parasympathetic activity. The study is open access:
https://doi.org/10.1177/15347354221081253