Innere Entwicklung und Schulung

Medizin braucht nicht nur die fachliche, sondern darüber hinaus die ethisch-menschliche Kompetenz. Diese erschöpft sich nicht in ethischen Vorgaben und Grundsätzen, sondern besteht in der Befähigung und Kompetenz des Therapeuten, gemeinsam mit dem Patienten das „Gute“ für seine Therapie zu finden. Die fachliche Kompetenz kennt die Evidenz der therapeutischen Wirksamkeit, die ethische fragt als moralische Gesinnung nach Werten, Sinnfindung und den geistigen Dimensionen therapeutischer Entscheidungen.

In der Anthroposophischen Medizin verbindet sich für den Patienten und Therapeuten die innere Entwicklung mit dem Heilungsprozess. Der Therapeut kann dem Patienten nur dann kompetent begegnen, wenn er nicht nur über fachliche, sondern auch über Beziehungsfähigkeit und ethisch-spirituelle Kompetenz verfügt. Das Medizinstudium hat seit langem nur noch das Physikum und kein Philosophikum mehr. Der Patient wird demzufolge nur noch im naturwissenschaftlich beschreibbaren Kontext gesehen und mit einer darauf gegründeten Therapie versorgt. Die innere Entwicklung und ihr Zusammenhang mit dem Heilen sind demgegenüber verloren gegangen und werden erst in den letzten rund 30 Jahren wieder vermehrt in das wissenschaftliche Interesse gerückt.

Noch weiter entfernt lag die Bedeutung und Notwendigkeit der inneren, ethischen Entwicklung des Therapeuten. Auch hier ergeben sich neue Perspektiven. So wird immer deutlicher, dass die innere Einstellung des Therapeuten und Arztes ein wirksamer Faktor im Behandlungsprozess ist. Vieles, was man früher als Placebo-Effekt abtat, ist inzwischen als beschreibbare Wirksamkeit erforscht (1). Nach dem Schattenwurf der Neurobiologisierung des Menschen, die sich insbesondere durch die einseitige Interpretation der Experimente von Benjamin Libet einstellte, wird gegenwärtig wieder stärker auf die Selbststeuerung und Fähigkeit der Selbstwirksamkeit gewiesen. Diese fordert einerseits die Entwicklung des Selbst oder Ich des Menschen als eigenständige Wesensdimension ein, andererseits entfaltet sie einen unmittelbaren Einfluss auf die Gesundheit, die zwischenmenschliche Beziehung und die Qualität praktischer Tätigkeit (2).

Die sechs Eigenschaften

Für die Begegnung mit dem Patienten sind die sogenannten „sechs Eigenschaften“ eine entscheidende Grundlage. Sie sind von Rudolf Steiner ausführlich beschrieben worden (3, S. 329-337) und stellen eine wesentliche Basis auch für den meditativen Erkenntnisweg des Therapeuten dar.

Konzentration

Wie wird beispielsweise ein Gespräch gestaltet? Lebt in ihm Sachbezogenheit oder ein starkes assoziatives Element? Oder lässt man sich durch anderes, z. B. einen Telefonanruf stören und signalisiert dabei, neben der Ablenkung vom Gesprächsinhalt, dem Patienten die Wertigkeit des mit ihm geführten Gesprächs, das nun dem Anruf gegenüber als weniger wichtig erscheint. Die Übung der Gedankenkontrolle kann hier reiche Früchte tragen und helfen, das zeitraubende flache Gespräch in ein konzentriertes, das Wesentliche berührendes zu verwandeln. Durch Konzentrationsübungen auf einfache Gegenstände und Themen kann diese Qualität erlernt werden. In dem Raum konzentrierter Aufmerksamkeit können dabei neue Gedanken und Einsichten entstehen. Gedanken kommen, wann sie es wollen, hat es sinngemäß Nietzsche formuliert. Allerdings kommen sie auch nicht ohne Bemühung um ein Thema oder eine Aufgabenstellung. Zahlreiche herausragende Erfindungen und Entdeckungen sind „auf einmal“ und überraschend gekommen. Dieser „Geburt“ geht aber immer eine „Schwangerschaft“ voraus, die in der intensiven Befassung mit dem Thema besteht. Der Raum konzentrierter Aufmerksamkeit im Gespräch mit dem Patienten ist dabei der geeignete „Geburtsort“ für neue Einsichten und Perspektiven.

„Innere Festigkeit und die Fähigkeit, streng bei einem Gegenstande zu bleiben, das ist, was das Denken in sich selbst heranziehen muss. Deshalb sollen entsprechende Denkübungen nicht an fernliegenden und komplizierten Gegenständen vorgenommen werden, sondern an einfachen und naheliegenden. Wer sich überwindet, durch Monate hindurch täglich wenigstens fünf Minuten seine Gedanken an einen alltäglichen Gegenstand – zum Beispiel eine Stecknadel, einen Bleistift usw. – zu wenden und während dieser Zeit alle Gedanken auszuschließen, welche nicht mit diesem Gegenstande zusammenhängen, der hat nach dieser Richtung hin viel getan (3, S. 330-331). Man kann täglich einen neuen Gegenstand bedenken oder mehrere Tage einen festhalten.

Entwicklung des Willens

Ähnliches gilt für die Willensübung. Sie fängt bei scheinbar äußerlichen Dingen an. Wie oft hat man vielleicht einem Patienten versprochen, abends noch einmal in sein Zimmer zu kommen oder ihm in der Praxistätigkeit ein Gespräch angeboten und es aus vielen verständlichen Gründen dann doch einfach vergessen! Für den Patienten, der vielleicht lange darauf gewartet hat, ist damit eine Qualität der Verbindlichkeit durch die erlebte Enttäuschung in Frage gestellt. Das einmal Vorgenommene und realistisch Eingeplante zu tun, ist eine ganz entscheidende Eigenschaft und Frucht der Willensübung. Sie führt auch zu einer Verstärkung des therapeutischen Engagements, des Willen zum Heilen. Für eine therapeutische Beziehung ist diese Ebene des therapeutischen Willens entscheidend. Der Patient beantwortet diesen mit einer inneren, gesundenden Kraft und kann innerlich gestärkt seinen Weg gehen.

„Für die höhere Schulung muss sich der Mensch daran gewöhnen, seinen eigenen Befehlen streng zu gehorchen. Wer sich an solches gewöhnt, dem wird es immer weniger und weniger beifallen, Wesenloses zu begehren. Das Unbefriedigende, Haltlose im Willensleben rührt aber von dem Begehren solcher Dinge her, von deren Verwirklichung man sich keinen deutlichen Begriff macht. Solche Unbefriedigung kann das ganze Gemütsleben in Unordnung bringen, wenn ein höheres Ich aus der Seele hervorgehen will. Eine gute Übung ist es, durch Monate hindurch sich zu einer bestimmten Tageszeit den Befehl zu geben: Heute ‚um diese bestimmte Zeit’ wirst du ‚dieses’ ausführen. Man gelangt dann allmählich dazu, sich die Zeit der Ausführung und die Art des auszuführenden Dinges so zu befehlen, dass die Ausführung ganz genau möglich ist. So erhebt man sich über das verderbliche: ‚ich möchte dies; ich will jenes’, wobei man gar nicht an die Ausführbarkeit denkt.“ (3, S. 331-332)

Entwicklung des Fühlens

Auch die Entwicklung des Fühlens ist von entscheidender Bedeutung. Ziel dieser Übung ist es, den dynamischen Formen des Gefühlslebens einen „menschlichen“ Ausdruck zu geben. Jeder therapeutisch Tätige kennt Patientenmitteilungen, die Sympathie oder Antipathie wecken. Wenn Themen zum wiederholten Male und ebenso ausführlich patientenseits dargestellt werden, können Ungeduld, Ärger und andere emotionale Reaktionen entstehen. Diese sind menschlich verständlich, allerdings lebt der Zuhörende dann mehr in sich selbst – erlebt seine eigene Emotionalität und Ungeduld – und ist nicht beim Patienten. Insofern „verblindet“ sich das Wahrnehmen. Andererseits kann ein aktives Miterleben der Patientensituation neue Botschaften und Mitteilungen enthüllen. „Man sieht nur mit dem Herzen gut“, formuliert es Antoine de Saint-Exupéry (4). Fühlen kann sich demzufolge nach innen wenden, indem der Zuhörende in seiner eigenen Gefühlswelt lebt, oder sinnesorganartig nach außen orientieren und andere Botschaften in der Patientenwahrnehmung erfahren. In der Klinik sprechen wir hier gerne von dem „Bauchgefühl“: Aus den Befunden und Mitteilungen des Patienten entwickelt sich die Ahnung oder Überzeugung, dass doch mehr als das bisher Vermutete dem Krankheitsbild zugrunde liegen könnte. Wenn ein Patient in der Ersten Hilfe eines Krankenhauses von Rückenschmerzen berichtet, so wird der reduzierte Allgemeinzustand mit Gewichtsabnahme und Anämie nicht auf ein orthopädisches Problem weisen, sondern eine „andere Sprache“ sprechen. Eine Studie zur palliativmedizinischen Patientenbetreuung zeigt, dass dieses „Bauchgefühl“ gut mit der Überlebenszeit eines Patienten korreliert. Wird die an Allgemeinmediziner gestellte Frage: „Würden Sie überrascht sein, wenn der Patient im nächsten Jahr stirbt?“ mit „Nein“ beantwortet, so liegt der Risikoquotient (HR) für den tatsächlichen Eintritt des Todes während des Jahres bei diesen palliativen Patienten im Vergleich zur gegenteiligen Antwort bei 6.99 (5). Damit scheint sich aus dieser „surprise question“ eine sich mit der Wirklichkeit deckende Einschätzung zu ergeben, wobei hier eine weitere Evaluation erforderlich ist (6). Aus der Gesamtwahrnehmung des Patienten in seinem Allgemeinzustand, seinen Befunden und sprachlichen Mitteilungen ergibt sich eine Einschätzung, „Ahnung“ zur Prognose. In vielen Patientenbegegnungen entsteht auf unterschiedlichen Ebenen dieses ahnende Gefühl aus dem Zuhören, dass dann im weiteren Verlauf evaluiert werden muss, um handlungsleitend zu werden. Der Suche nach einer Diagnose – oder allgemeiner, nach einer Erkenntnis –, kann ein solches ahnendes Gefühl vorausgehen. Sogar in der Mathematik entwickelt sich oftmals erst die Ahnung eines gesetzmäßigen Zusammenhanges, der dann nachfolgend bewiesen werden muss. „Gesunde Ahnung“ nannte es Steiner.

Zur Entwicklung des Fühlens zur Gelassenheit der Seele ist nötig, „dass diese Seele Beherrscherin werde über den Ausdruck von Lust und Leid, Freude und Schmerz. Gerade gegenüber der Erwerbung dieser Eigenschaft kann sich manches Vorurteil ergeben. Man könnte meinen, man werde stumpf und teilnahmslos gegenüber seiner Mitwelt, wenn man über das „Erfreuliche sich nicht erfreuen, über das Schmerzhafte nicht Schmerz empfinden soll“. Doch darum handelt es sich nicht. Ein Erfreuliches soll die Seele erfreuen, ein Trauriges soll sie schmerzen. Sie soll nur dazu gelangen, den Ausdruck von Freude und Schmerz, von Lust und Unlust zu beherrschen. Strebt man dieses an, so wird man alsbald bemerken, dass man nicht stumpfer, sondern im Gegenteil empfänglicher wird für alles Erfreuliche  und Schmerzhafte der Umgebung, als man früher war. Es erfordert allerdings ein genaues Achtgeben auf sich selbst durch längere Zeit, wenn man sich die Eigenschaft aneignen will, um die es sich hier handelt. Man muss darauf sehen, dass man Lust und Leid voll miterleben kann, ohne sich dabei so zu verlieren, dass man dem, was man empfindet, einen willkürlichen Ausdruck gibt. Nicht den berechtigten Schmerz soll man unterdrücken, sondern das unwillkürliche Weinen; nicht den Abscheu vor einer schlechten Handlung, sondern das blinde Wüten des Zorns; nicht das Achten auf eine Gefahr, sondern das fruchtlose „Sich-Fürchten“ und so weiter.“ (3, S. 332-333)

Positivität

Die vierte Eigenschaft, die Positivität, bezieht sich auf die Wahrnehmungseinschränkung durch emotionale Ablehnung: Ekel vor Befunden, Ablehnung unsympathischer und negativ bewerteter Gesprächsinhalte schaffen Distanz und verschließen die Wahrnehmung für den Patienten. Dabei können wesentliche Inhalte oder positive Entwicklungen verdeckt werden. So kann der Befund einer progressiven Tumorerkrankung Macht- und Hilflosigkeit signalisieren und zur Hoffnungslosigkeit führen. Dadurch kann der Blick auf die positive innere Entwicklung verstellt sein. Manchmal beobachten wir erstaunliche Entwicklungsprozesse im Umgang mit der Erkrankung, in der Selbstwirksamkeit des Patienten und in einer neuen Sicherheit und Perspektivität – selbst dem Sterben und Tod gegenüber. Durch die vordergründige Botschaft der Tumorprogression kann sich der Blick auf diese hintergründige Entwicklung und Autogenese des Patienten verdecken. Positivität nannte Rudolf Steiner diese Eigenschaft, die einen offenen Sinn für das real bestehende Positive meint und nicht mit dem Schönfärben von Lebenstatsachen verwechselt werden darf.

„Das Irrtümliche, Schlechte, Hässliche soll die Seele nicht abhalten, das Wahre, Gute und Schöne überall zu finden, wo es vorhanden ist. Nicht verwechseln soll man diese Positivität mit Kritiklosigkeit, mit dem willkürlichen Verschließen der Augen gegenüber dem Schlechten, Falschen und Minderwertigen. […] Man kann das Schlechte nicht gut, den Irrtum nicht wahr finden; aber man kann es dahin bringen, dass man durch das Schlechte nicht abgehalten werde, das Gute, durch den Irrtum nicht, das Wahre zu sehen.“ (3, S. 334-335)

Unbefangenheit

Schließlich ist es die Unbefangenheit in der Patientenbegegnung, die ständig bereit ist, Neues zu lernen und beispielsweise nicht unberechtigt an Altem festzuhalten. Jede klinische Beobachtung des Patienten bedarf der Übung der Unbefangenheit und der Bereitschaft, Neues zu entdecken. Vorgefasste Meinungen behindern den unbefangenen Blick. Auch können bisherige Diagnosen Befangenheit im Wahrnehmen des Patienten entstehen lassen.

„Von jedem Luftzug, von jedem Baumblatt, von jeglichem Lallen eines Kindes kann man lernen, wenn man bereit ist, einen Gesichtspunkt in Anwendung zu bringen, den man bisher nicht in Anwendung gebracht hat. Es wird allerdings leicht möglich sein, in Bezug auf eine solche Fähigkeit zu weit zu gehen. Man soll ja nicht etwa in einem gewissen Lebensalter die Erfahrungen, die man über die Dinge gemacht hat, außer Acht lassen. Man soll, was man in der Gegenwart erlebt, nach den Erfahrungen der Vergangenheit beurteilen. Das kommt auf die eine Waagschale; auf die andere aber muss für den Geistesschüler die Geneigtheit kommen, immer Neues zu erfahren. Und vor allem der Glaube an die Möglichkeit, dass neue Erlebnisse den alten widersprechen können.“ (3, S. 335)

Gleichmut, Harmonisches Zusammenstimmen

Diese fünf Übungen sind nicht nur „Etüden“ der Patienten-Arzt-Beziehung und durch weitere beliebig zu ergänzen, sondern bilden ein organisches Ganzes, bei dem auch die Übungsreihenfolge bedeutsam ist. Aus diesem Grund bezieht sich die sechste Übung auf den harmonischen Zusammenhang der genannten Übungsschritte. So bedeutet die Konzentrationsfähigkeit noch nicht, dass auch eine genügende Offenheit für die Mitteilung des Patienten beim Zuhören besteht. Umgekehrt geht die dem anderen Menschen gegenüber offene Wahrnehmungskultur nicht unbedingt mit einer genügenden gedanklichen Konzentrationsfähigkeit einher. Insofern braucht es einen sechsten Übungsschritt, der auf die harmonische Ausbildung dieses Organismus von Fähigkeiten fokussiert ist. Er besteht im gemeinsamen Üben von „je zwei und zwei, drei und eine usw. […], um Harmonie zu bewirken.“ (3, S. 336)

„Damit sind fünf Eigenschaften der Seele genannt, welche sich in regelrechter Schulung der Geistesschüler anzueignen hat: die Herrschaft über die Gedankenführung, die Herrschaft über die Willensimpulse, die Gelassenheit gegenüber Lust und Leid, die Positivität im Beurteilen der Welt, die Unbefangenheit in der Auffassung des Lebens. Wer gewisse Zeiten aufeinanderfolgend dazu verwendet hat, um sich in der Erwerbung dieser Eigenschaften zu üben, der wird dann noch nötig haben, in der Seele diese Eigenschaften zum harmonischen Zusammenstimmen zu bringen. Er wird sie gewissermaßen je zwei und zwei, drei und eine und so weiter gleichzeitig üben müssen, um Harmonie zu bewirken.“ (3, S. 336)

Durch diese Übungen vertieft sich die Beziehung zum Patienten, sie schulen das Zuhören und Verstehen seines Wesens. Es wird die Ebene äußerlicher Befunde und Mitteilungen verlassen und schrittweise die Schwelle zum anderen Menschen überschritten. Seine Intentionen, inneren Werte und damit sein Wesen leuchten auf. Ohne diese Schulung bleibt vieles ihm Wesentliche im Dunkeln, wir verschlafen manche seiner impliziten und expliziten Botschaften. Durch diese Übungen kann es umgekehrt zu einem Erwachen für das seelische und geistige Wesen des Patienten kommen und damit zu einer vertieften Patienten-Arzt-Beziehung. „Erwachen am seelisch-geistigen Wesen des anderen Menschen“, nannte es sinngemäß Rudolf Steiner (7, S. 116).

Diese sechs Übungen können Angehörige aller therapeutischer Berufe praktizieren. Der Patient geht auf seinem Weg durch die Krankheit durch existenzielle Herausforderungen und kommt oft zu beeindruckenden Entwicklungsschritten. Er darf erwarten, dass auch die ihn begleitenden Therapeuten und Angehörigen medizinischer Professionen sich um Entwicklung bemühen und neben ihrer professionellen auch eine ethische Kompetenz im Zuhören und der therapeutischen Beziehungsgestaltung erlernen.

1 Kienle GS. Der sogenannte Placebo-Effekt. Illusion – Fakten – Realität. Stuttgart: Schattauer Verlag; 1995.

2 Bauer J. Selbststeuerung. Die Wiederentdeckung des freien Willens. München: Karl Blessing Verlag; 2015.

3 Steiner R. Die Geheimwissenschaft im Umriss. GA 13. 30. Aufl. Dornach: Rudolf Steiner Verlag; 1989.

4 de Saint-Exupéry A. Der kleine Prinz. Kap. XXI. Köln: Anaconda Verlag; 2015.

5 Moroni M, Zocchi D, Bolognesi D, Abernethy A, Rondelli R, Savorani G, Salera M, Dall'Oio FG, Galli G, Biasco G on behalf of the SUQ-P Group: The 'surprise' question in advanced cancer patients: A prospective study among general practitioners. Palliative Medicine 2014;28(7):959-964. [Crossref]

6 White N, Kupeli N, Vickerstaff V, Stone P. How accurate is the 'Surprise Question' at identifying patients at the end of life? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017;2;15(1):139. [Crossref]

7 Steiner R. Anthroposophische Gemeinschaftsbildung. GA 257. 4. Aufl. Dornach: Rudolf Steiner Verlag; 1989