Impffragen im Zusammenhang mit COVID-19

Gegenwärtiger Status und Vorschlag einer Registerstudie zur Überwindung sozialer Polarisierungstendenzen und Beantwortung offener Forschungsfragen

Dieser Beitrag erscheint in gedruckter Form im Merkurstab-Heft 2021/2. 

Zusammenfassung

Für die Überwindung der COVID-19-Pandemie ist die Impffrage von wesentlicher Bedeutung. Es ist als außergewöhnliche Leistung zu würdigen, dass es gelungen ist, in sehr kurzer Zeit eine beeindruckende Vielfalt von COVID-19-Impfstoffen zu entwickeln. Die folgende Darstellung geht detaillierter auf die innovativen mRNA- und Vektorimpfstoffe ein. Dabei wird auch die Veränderung der Impfpraxis durch Einrichtung von Impfzentren diskutiert. Für eine Impfempfehlung im Kindesalter besteht derzeit keine Grundlage. Inwieweit die aktuellen Impfstoffe zu einer Unterbrechung der Virustransmission durch sogenannte „Herdenimmunität“ beitragen können, ist offen. Gleiches gilt für Umfang und Dauer des Impfschutzes in den verschiedenen Altersgruppen, für die effektive Verhinderung schwer und tödlich verlaufender COVID-19-Erkrankungen und für seltene und sehr seltene schwerwiegende Nebenwirkungen. Das gilt in erhöhtem Maß für die Frage des Impfschutzes gegenüber Mutationen des SARS-CoV-2-Virus. Schließlich ist es derzeit noch nicht möglich, die verschiedenen Impfstoffe und Impfstofftypen hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken vergleichend zu bewerten. Das gilt auch, falls die Zweitimpfung eines Impfstoffs in unterschiedlichen Zeitabständen zur Erstimpfung erfolgt. Der entscheidende Beobachtungszeitraum für seltene, schwerwiegende oder erst in einer längeren Nachbeobachtungszeit sich manifestierende Nebenwirkungen ist derjenige, in dem ein Impfstoff erstmals breit in einer Bevölkerung eingesetzt wird – und gleichzeitig eine ausreichende Anzahl von Menschen nicht oder noch nicht geimpft worden sind, die biologisch und soziologisch mit den Geimpften hinreichend vergleichbare Eigenschaften aufweisen. Eine indirekte Impfpflicht oder berufsgruppenbezogene Impfpflicht für medizinisches Personal werden auf diesem Hintergrund diskutiert. Ein zentrales Impfregister mit zuverlässiger Pseudonymisierung bei individueller Impfentscheidung der Bürger ohne offene oder versteckte Diskriminierung könnte sowohl hinsichtlich der sozialen Integration unterschiedlich optierender Bürger wie hinsichtlich einer Optimierung wissenschaftlicher Evidenzgewinnung eine solide Grundlage bieten.

Vorbemerkung und persönliche Stellungnahme

Die Autoren hoffen, mit ihrem Vorschlag eines pseudonymisierten COVID-19-Impfregisters einen Beitrag zu leisten gegen die Polarisierung, die zu entstehen droht, wenn eine Gesellschaft verschiedene Positionen zu noch offenen medizinischen Fragen nicht aktiv wertschätzt. Eine nicht verurteilende, wissenschaftliche Begleitung der Menschen mit ihren persönlichen COVID-19-Impfentscheidungen bietet zugleich die beste Chance, rasch die noch offenen Fragen zu COVID-19-Impfungen glaubwürdig zu beantworten.

Impfgeschichte und Voraussetzungen

Was können wir aus der Geschichte des Impfens lernen – Das Beispiel Poliomyelitis

Eine verträgliche, wirksame Schutzimpfung in einer Pandemie ist grundsätzlich eine wünschenswerte und effektive medizinische Präventionsmaßnahme. Das gilt auch, wenn prozentual nur wenige der Infizierten schwer betroffen sind wie bei COVID-19 (1). Erinnert sei hier an die Polio-Pandemie um die Mitte des 20. Jahrhunderts, die ebenfalls nur bei einem kleinen Teil der Infizierten schwere Krankheitsverläufe und Todesfälle auslöste und deren Hauptrisikogruppe Kinder im Kindergarten- und frühen Schulalter waren (2). Eine Polio-Infektion führt bei ca. 0,1 % der Infizierten zu einer paralytischen Polio und kann je nach Schwere bei 5–60 % dieser schwer Betroffenen letal enden, also bei ca. 0,01 % aller Infizierten (3). Bei den Überlebenden können leichte bis sehr schwere Lähmungserscheinungen zurückbleiben und Jahrzehnte später ein Post-Polio-Syndrom auftreten. Alle werden es wohl als großen Fortschritt bezeichnen, in einem poliofreien Land leben zu können. (An dieser Stelle möchten die Autoren des italienischen Arztes und langjährigen Präsidenten der Internationalen Vereinigung Anthroposophischer Ärztegesellschaften (IVAA) Giancarlo Buccheri (4) gedenken, der seit der Kindheit die Folgen einer paralytischen Poliomyelitis mit sich trug. Er verstarb im April 2020 in Mailand an COVID-19.)

Im Vergleich mit der Polio beleuchten wir damit einen weiteren, für das Impfthema relevanten und oft diskutierten Aspekt der COVID-19-Pandemie, nämlich die prozentual relativ mäßige Morbidität und Mortalität bezogen auf die Gesamtzahl der Infektionen und Gesamtbevölkerung. So, wie COVID-19 erhebliche Sonderanstrengungen des Gesundheitswesens erfordert (insbesondere intensivmedizinisch), um schwer erkrankte Patienten adäquat versorgen zu können, war das auch während der Polio-Pandemie der Fall („eiserne Lunge“, Sonderabteilungen, umfangreiche Reha-Programme bis hin zur Versorgung von Post-Polio-Syndromen), bis die Impfprogramme wirksam wurden.

Die orale Impfung gegen Polio (OPV) hat sich dabei als sehr wirksames Instrument erwiesen, diese Pandemie zu beenden, weil sie nicht nur die Ansteckung, sondern auch die Weitergabe des Virus durch Infizierte verhindern kann. Gleichwohl ruft dieser Impfstoff bei einem von 2,7 Millionen Geimpften eine paralytisch verlaufende „Impfpolio“ hervor, bei Menschen mit Immundefekt wesentlich häufiger. Diese extrem seltene, schwerwiegende „Neben“-Wirkung des oralen Polioimpfstoffs mit abgeschwächten Lebendviren hat andererseits dazu geführt, dass er heute in poliofreien Ländern wie Deutschland als zu risikoreich angesehen und durch einen „Totimpfstoff“ mit inaktiviertem Virusmaterial ersetzt worden ist (IPV). Eine weltweite Eradikation der Poliomyelitis ist bis heute ebenso wenig gelungen, wie auch bei den Masern. Dazu haben vor allem politisch-religiös bedingte Schwierigkeiten in der Umsetzung einer global flächendeckenden Polio-Immunisierung beigetragen (Afghanistan, Pakistan). Hinzu kommt, dass heute vom oral gegebenen Lebendimpfstoff abgeleitete, mutierte Polioviren (cVDPVs) in Afrika zirkulieren (5, 6). Wie schwierig globale Eliminationsprogramme zu realisieren sind, zeigt auch das Beispiel der Masernviren: 2019 erreichte die Zahl gemeldeter Infektionen die Höhe von 1996, mit einer weltweit betrachteten Mortalität von mehr als 20 % (7). Diese Beispiele deuten darauf hin, dass eine Elimination von SARS-CoV-2 durch flächendeckende Impfung herausfordernd sein könnte, selbst wenn die Impfstoffe so effektiv wie der Masernimpfstoff sein sollten.

In Bezug auf die Impfstoffsicherheit erhellt das Beispiel Impfpolio bei OPV, dass Studien mit ca. 30.000 bis 40.000 Beteiligten, wie sie jetzt den Zulassungsbehörden in den USA, dem Vereinigten Königreich und der European Medicines Agency (EMA) eingereicht wurden (8, 9, 10, 11, 12), keineswegs geeignet sind, seltene, aber global hoch relevante schwerwiegende Risiken von Impfstoffen ausreichend zuverlässig zu erfassen. Da andererseits Zulassungsstudien mit z. B. 30 Millionen Beteiligten ebenfalls kaum denkbar sind, zeigt das Beispiel der oralen Poliovakzine, dass ein entscheidender Beobachtungszeitraum für seltene schwerwiegende Nebenwirkungen eben derjenige ist, in dem ein Impfstoff erstmals flächendeckend in einer Bevölkerung verabreicht wird – und gleichzeitig eine ausreichende Anzahl von Menschen nicht oder noch nicht geimpft worden sind, die biologisch und soziologisch mit den Geimpften hinreichend vergleichbare Eigenschaften aufweisen. Nur so können sehr seltene, schwerwiegende oder auch erst in einer längeren Nachbeobachtungszeit sich manifestierende unerwünschte Wirkungen eines Impfstoffes erfasst werden.

Spezifische und unspezifische Effekte von Impfungen

Impfungen haben einen spezifischen Schutzeffekt und unspezifische Effekte. Diese können unspezifisch das Immunsystem schwächen oder stärken. So zeigen die Studien von Aaby (13, 14, 15) für sehr arme Länder, dass inaktivierte Impfstoffe im ersten Lebenshalbjahr die Gesamtsterblichkeit von Kleinkindern erhöhen und Lebendimpfstoffe wie die Masernimpfung umgekehrt die Gesamtsterblichkeit überproportional senken können. Eine große japanische Studie an mehr als 100.000 Kindern ergab kürzlich deutliche Hinweise darauf, dass inaktivierte Impfstoffe in den ersten sechs Lebensmonaten z. B. die Asthmarate mit 12 Monaten der entsprechend früh geimpften Kinder deutlich erhöhen können (16). Dies steht im Einklang mit anderen, zum Teil noch in Publikation befindlichen Studien. Auch bei den neu entwickelten SARS-CoV-2-Impfstoffen ist mit unspezifischen Impfeffekten zu rechnen, die aufgrund der Vielfalt verwendeter Impftechnologien sehr unterschiedlich ausfallen können. Sowohl unerwünschte als auch erwünschte Effekte (z. B. Kreuzimmunität gegen andere Erreger) sind möglich. Das Erfassen unspezifischer Effekte, die überraschend ausfallen können, setzt meist längere Beobachtungszeiträume als in den Zulassungsstudien und ausreichend große, möglichst vergleichend erfasste Kollektive voraus.  (17).

Was ermöglicht eine Kombination von Impfregister und freier Impfentscheidung?

Schon die bisherige Betrachtung erhellt, dass unter dem Gesichtspunkt einer nachhaltigen Optimierung von Wirksamkeit und Sicherheit einer COVID-19-Impfschutzstrategie der Zeitpunkt der Neueinführung dieser Impfstoffe mit begrenztem Angebot und geteilter Bereitschaft der Bevölkerung zur Akzeptanz der Impfung ideale Bedingungen bietet, die Gruppe der Geimpften und derjenigen, die aktuell nicht oder noch nicht geimpft werden können oder wollen, in einem Register zu erfassen und wissenschaftlich zu begleiten. Die politisch-rechtliche Debatte einer allgemeinen oder berufsspezifischen Impfpflicht erscheint nicht nur aufgrund des limitierten Wissens zu Sicherheit und Wirksamkeit der diversen Impfstoffe und ihrer verfassungsrechtlichen Problematik, sondern auch aus Sicht einer langfristigen Impfstrategie verfehlt. Nur ein sauberes vergleichendes Erfassen Geimpfter und Ungeimpfter wird mittelfristig diejenigen Antworten geben können, auf die eine informierte Öffentlichkeit eines demokratischen Staates ein Recht hat und die zu nachhaltig evidenzbasierten Impfempfehlungen – nicht nur für sogenannte Risikogruppen – führen können. Dies gilt in erhöhtem Maße, wenn die aktuell zirkulierenden Virusmutanten deutlich von den Gegebenheiten zum Zeitpunkt der Zulassungsstudien abweichen und von Experten mittelfristig ein abnehmender Impfschutz gegenüber Mutationen des SARS-CoV-2 befürchtet wird (18).

Das Register muss hinsichtlich Datenschutzes und Datensicherheit absolut vertrauenswürdig sein. Hierfür ist ein Impfregister geeignet, wie es die Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie vorschlägt, mittels pseudonymisierter Registrierung der Geimpften. Durch deren Verknüpfung mit Krankenversicherungsdaten via einer Vertrauensstelle können Geimpfte und nicht Geimpfte zeitnah hinsichtlich des Auftretens schwerwiegender Ereignisse verglichen werden. Die vom BMG geplante separate Datenerfassung beim RKI ist demgegenüber nach Ansicht von Experten hierfür nicht geeignet (19, 20, 21).

Der Vorteil einer freien und durchaus unterschiedlich ausfallenden individuellen Impfentscheidung, die einen hohen – wenngleich nicht absoluten (22) – verfassungsrechtlichen Schutz genießt, ist unseres Erachtens evident. Ein entsprechend geführtes Impfregister für SARS-CoV-2-Impfungen, das darüber hinaus die Herausforderung diverser Impfstoffe unterschiedlicher Technologien erfasst, erscheint von daher als beste Lösung, um sowohl impffreudige als auch impfskeptische Menschen zu würdigen und rasch zu einem befriedigenden Evidenzniveau in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit der diversen SARS-CoV-2-Impfstoffe zu gelangen. Inwieweit auch noch ein „dritter Arm“ denkbar wäre, in dem sich – bei zunächst limitiertem Impfstoffangebot – unschlüssige oder wissenschaftsunterstützende Bürger im Rahmen dieser Registerstudie randomisieren lassen in Bezug auf unterschiedliche Impfungen oder Impfzeitpunkte. Ein solches breit angelegtes wissenschaftliches Vorgehen wäre am ehesten geeignet, auch sozial integrierend zu wirken und einer Polarisierung in Bezug auf die Impffrage entgegenzuwirken. Eine zentrale Voraussetzung bildet dabei die zuverlässige Pseudonymisierung dieses Registers , da gerade bei dieser Impfung die Gefahr einer Diskriminierung Ungeimpfter primär nicht ausgeschlossen werden kann und Datenpannen schwerwiegende Auswirkungen zur Folge haben könnten. Nur so wird allseits das notwendige Vertrauen der Bürger geschaffen und gestärkt werden können.

Welche Voraussetzungen sind bei SARS-CoV-2-Impfungen zu beachten?

Zu den Nebenwirkungen der in Deutschland zugelassenen mRNA-Impfstoffe berichtet der wöchentlich erfolgende Sicherheitsreport des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) sowie die Europäische Arzneimittelzulassungsbehörde EMA (23). Darin werden bis auf allergische Reaktionen und grippeähnliche Symptome keine schwerwiegenden Nebenwirkungen der in den USA und Europa ursächlich auf die neu zugelassenen Sars-CoV-2-Impfstoffe zurückgeführt. Das gilt auch für die mehr als 100 Todesfälle, die dem PEI bis Ende Januar 2021 nach Impfung gemeldet wurden, auch wenn sie nur eine Stunde nach Impfung eingetreten sind. Statistisch übersteigt “die beobachtete Anzahl an Todesfällen nach Impfung die erwartete Anzahl Todesfälle ohne Impfung nicht” (24). Allerdings treten bei beiden Impfstoffen in den Zulassungsstudien Fazialisparesen numerisch häufiger als unter Placebo auf (25). Grundsätzlich gewinnen die Autoren aus der Vielzahl dazu publizierter Berichte und mündlichen Mitteilungen den Eindruck, dass die bisher in Deutschland eingesetzten mRNA-Impfstoffe eine ausreichende vitale Reaktionsfähigkeit des Organismus erfordern. Die Ständige Impfkommission Deutschlands (STIKO) formuliert: “Auch bei sehr alten Menschen oder Menschen mit progredienten Krankheiten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden, muss die Impffähigkeit gegeben sein. Bei diesen Gruppen sollte ärztlich geprüft werden, ob ihnen die Impfung empfohlen werden kann.” (26) An gleicher Stelle warnt die STIKO vor möglichen überschießenden Impfreaktionen nach durchgemachter COVID-Infektion.

 Wirksamkeit wie Nebenwirkungen hängen grundsätzlich vom Impfstoff und den Geimpften ab. Es gibt keine nebenwirkungsfreien Impfstoffe (13). Insofern beinhaltet jede Impfung auch ein Risiko für den Geimpften, auch wenn es statistisch selten oder sehr selten sein kann. Das erfordert rechtlich eine adäquate Aufklärung des Geimpften bzw. seiner rechtlichen Vertreter und die bewusste Einwilligung (27).

Schriftliches Aufklärungsmaterial alleine wird rechtlich nicht als ausreichend angesehen, es muss auch die Möglichkeit für Rückfragen geben. Besonders schwierig gestaltet sich die Aufklärung, wenn

  • der Impfstoff eine noch nie breit am Menschen eingesetzte Technologie verwendet und
  • Wirksamkeit und Nebenwirkungen des Impfstoffes am Menschen erst seit wenigen Monaten erfasst werden.

Darüber hinaus sind bei keiner Schutzimpfung der Ausschluss von Kontraindikationen aufgrund individueller Anamnese verzichtbar. Dies ergibt sich eindeutig aus der einschlägigen Rechtsprechung. Bisher war wenig die Rede von einer angemessenen körperlichen Untersuchung dieser Patienten vor Durchführung der Impfung (28). Bloße „Aufklärung“ genügt nicht, um eine Schutzimpfung fachgerecht durchzuführen. Hier ist auch auf das Prinzip der Beweislastumkehr hinzuweisen, das den Impfenden bzw. für die Durchführung der Impfung verantwortlich zeichnenden Arzt trifft, sobald der begründete Verdacht besteht, dass der Geimpfte nicht vollständig fachgerecht aufgeklärt und untersucht wurde (29, 30).

Die Pandemierealität ist, dass bei der COVID-19-Impfung Anamnese und Untersuchung als irrelevant angesehen werden, bis auf die Frage nach seltenen allergischen Reaktionen auf die Inhaltsstoffe der Impflösung (PEG bei BioNTech/Pfizer, unbekannt bei AstraZeneca). Die körperliche Untersuchung wird auch als entbehrliche Infektionsübertragungsmöglichkeit betrachtet. Nur so können 40 Patienten pro Stunde von einem Arzt geimpft werden. 

Bisherige Zulassungsstudien

Was wissen wir heute über die Wirksamkeit der SARS-CoV-2-Impfstoffe?

Wie steht es nun um die Wirksamkeit der neuartigen SARS-CoV-2-Impfstoffe? Jeder erwartet diesbezüglich eine Antwort auf folgende Fragen:

Senkt der Impfstoff die Zahl oder verhindert er schwere COVID-19-Erkrankungen und COVID-bedingte Todesfälle, vor allem für Hochrisikogruppen?

Unterbricht er die Virustransmission (der Geimpfte ist nicht mehr ansteckend)?

Tatsache ist: Dies waren nicht die primären Endpunkte der Phase-III-Zulassungsstudien. Die primären Endpunkte waren lediglich „COVID-Ereignisse“, d. h. ein positiver Abstrich als Infektionsnachweis und ein klinisches Symptom, das sich einer SARS-CoV-2-Infektion zuordnen lässt, z. B. ein neu aufgetretener Husten (31)! Die Gründe dafür liegen auf der Hand: Die Ansteckungsrate war während der Studien nicht sehr hoch und schwere COVID-19-Erkrankungen sind auch bei Infizierten selten. Bei Studiengrößen z. B. von ca. 30.000 (Moderna) bis 43.000 Teilnehmern (BioNTech/Pfizer) geht es dabei um Größenordnungen von 95 (Moderna) oder 170 COVID-19-Fällen im Sinne obiger Definition (BioNTech/Pfizer-Impfstoff), also geringe Fallzahlen in kurzen Beobachtungszeiträumen (2 Monate). P. Doshi (32), Associate Editor des The BMJ, nimmt dazu wie folgt Stellung: „Let’s put this in perspective. First, a relative risk reduction is being reported, not absolute risk reduction, which appears to be less than 1 %. Second, these results refer to the trials’ primary endpoint of COVID-19 of essentially any severity, and importantly not the vaccine’s ability to save lives, nor the ability to prevent infection, nor the efficacy in important subgroups (e. g. frail elderly). Those still remain unknown. Third, these results reflect a time point relatively soon after vaccination, and we know nothing about vaccine performance at 3, 6, or 12 months, so cannot compare these efficacy numbers against other vaccines like influenza vaccines (which are judged over a season). Fourth, children, adolescents, and immunocompromised individuals were largely excluded from the trials, so we still lack any data on these important populations.“ Doshi hat inzwischen seine Kritik argumentativ aktualisiert und fordert eine frühe vollständige Veröffentlichung der Studiendaten, da sich aus seiner Sicht auch die Frage nach der relativen Wirksamkeit der Impfstoffe aus den publizierten Daten bisher nicht so klar beantworten lässt wie von Herstellerseite angegeben (33).

In beiden mRNA-Impfstoffstudien hatten nach Herstellerangaben sehr viel weniger (94 bis 95 %) Geimpfte im Folgenden einen „COVID-19-Fall“ und weniger schwere Krankheitsverläufen (9 vs. 1 in der BioNTech/Pfizer-Studie). Allein, dies sind sehr geringe Zahlen (34), die man in anderen Zusammenhängen durchaus noch mit entsprechender wissenschaftlicher Vorsicht kommentieren würde, während sie im Falle der SARS-CoV-2-Impfstoffe zu enormen Börsenkursveränderungen und ersten „Notzulassungs“-Entscheidungen z. B. der britischen und amerikanischen Arzneimittelbehörde innert kürzester Zeit geführt haben, gefolgt von einer ersten regulären Zulassungsentscheidung der Swissmedic und einer ersten bedingten Zulassung im „Rolling Review“-Verfahren durch die europäische Arzneimittelzulassungsbehörde EMA am 21.12.2020. In jüngster Zeit hat das Beijing Institute of Biological Products am 30.12.2020 für den Impfstoff von Sinopharm mit inaktiviertem Virusmaterial in einem „brief statement“ eine Wirksamkeit nach 2 Injektionen von ca. 79,34 % „gegen die durch die neue Coronavirus-Infektion (COVID-19) verursachte Krankheit“ und eine „Konversionsrate des neutralisierenden Antikörpers von 99,52 %“ (35) angegeben. Nähere Details wurden bisher nicht veröffentlicht.

Wer wurde in den bisher gelaufenen und laufenden Studien geimpft?

  • Noch vergleichsweise wenige ältere Menschen der Hochrisikogruppen (36, 37, 38). Im Gegensatz zur EMA-Zulassung des viralen vektorbasierten Impfstoffs von AstraZeneca (39), empfiehlt die deutsche Ständige Impfkommission (STIKO) diesen Impfstoff nicht für Personen über 64 Jahre (40).
  • Bis auf Ausnahmen keine Kinder
  • Keine Schwangeren.

Diese Aussage gilt zunächst global für die Vielfalt aller in Entwicklung befindlichen SARS-CoV-2-Impfstoffe. Zu beachten ist dabei, dass gerade in der Altersgruppe zwischen 60 und 80 Jahren der individuelle Gesundheitszustand sehr unterschiedlich sein kann. Auch nach Lektüre der Erstpublikationen besteht kein hinreichendes Wissen darüber, wie diese Impfstoffe von älteren Geimpften vertragen werden, insbesondere von multimorbiden Patienten mit entsprechend komplexer laufender (Poly-)Medikation.

Hinsichtlich der Wirksamkeit der Impfstoffe gilt, dass diese – wie die Schwere akuter Nebenwirkungen – bei einer Impfung im Alter abnehmen kann, weil der Organismus schwächer auf den Impfstoff reagiert (41, 42). Dabei ist zu erwarten, dass sich dieser Faktor bei unterschiedlichen Impfstofftechnologien unterschiedlich auswirkt. Ob dabei der mRNA-Impfstoff bei älteren Patienten besser abschneidet als konventionelle Impfstofftechnologien, wie die etwa in China entwickelten und bereits breiter eingesetzten inaktivierten Impfstoffe, ist eine offene Frage.

Fazit: Die Wirksamkeit der neuen Impfstoffe bezogen auf gefährdete Menschengruppen können wir aus den laufenden Phase-III-Studien (Zulassungsstudien) heraus noch nicht beurteilen. Das gilt umso mehr, wenn der Zeitpunkt der zweiten Impfung im Rahmen der Primärimmunisation deutlich von den Zulassungsstudien abweichen sollte, wie es derzeit aufgrund knapper verfügbarer Impfstoffe diskutiert wird (43). So beeindruckend erste publizierte Zahlen ausfallen, so sehr harren alle Impfstoffe der Bewährung in der Praxis. Insbesondere gilt es zu betonen:

  • Noch hat kein Impfstoff bewiesen, dass er auch die Virustransmission unterbrechen und damit die Weitergabe des SARS-CoV-2-Virus verhindern kann („sterile Immunität“) – für die Pandemiekontrolle eine entscheidende Frage (44).
  • Noch kann kein Wissen vorliegen zu der Frage, wie lange die jetzt entwickelten Impfstoffe eine COVID-19-Infektionswahrscheinlichkeit verringern oder gar verhindern können. Nur bei einem Teil der Impfstoffe ist überhaupt eine Auffrischimpfung möglich; vorläufig ist die Frage völlig offen, ob und ggf. wann nach der Primärimmunisation eine Folgeimpfung notwendig ist. Diese Frage ist auch von hoher Relevanz für die Kosten und Komplexität eines Impfprogrammes – und auch sie wird erst nach einiger Zeit beantwortbar sein.
  • Durch die inzwischen weltweit zirkulierenden Mutationen des SARS-CoV-2-Virus wird es wahrscheinlicher, dass sich die Wirksamkeit der bisher entwickelten Impfstoffe gegenüber Neumutationen von SARS-CoV-2 abschwächen kann (18).

Welche Impfstoffe sind bisher entwickelt worden?

Überblickt man weltweit das Spektrum der rund 200 derzeit in Entwicklung befindlichen SARS-CoV-2-Impfstoffe (45), so sind derzeit folgende Impfstoffe „vorne im Rennen“:

  • klassische Totimpfstoffe mit inaktiviertem Virusmaterial (z. B. der chinesischen Unternehmen Sinovac, Sinopharm) und unterschiedlichen Adjuvantien
  • mRNA-Impfstoffe (z. B. BioNTech/Pfizer, Moderna, CureVac)
  • Vektorimpfstoffe (46) (z. B. Natl. Gamaleya-Forschungszentrum für Epidemiologie und Mikrobiologie (Russland) (47), AstraZeneca und Oxford University, CanSino Biologics (Beijing), Janssen (Johnson & Johnson) mit unterschiedlichen Vektorviren)
  • Peptidimpfstoffe (Novavax), die eine unterschiedliche Wirksamkeit gegenüber verschiedenen Mutationen von SARS-CoV-2 zeigen (48).
  • DNA-Impfstoffe (z. B. Inovio (USA), Genexine/BINEX/GenNBio/Int. Vaccine Inst. (Korea))

Es ist hier nicht der Raum, auf die Vielfalt der in Entwicklung befindlichen Impfstoffe einzugehen, aber es ist deutlich, dass es eines länger dauernden Zeitraumes der wissenschaftlich vergleichenden Evaluation bedürfen wird, um die Frage zu beantworten, welche Impfstoffe sich für welche Patienten und unter welchen Umständen am besten eignen. Das Beispiel OPV (siehe oben) zeigte, dass bei einer hohen Inzidenz z. B. Impfstoffe, die verlässlich die Transmission und schwere Verläufe verringern, auch dann akzeptabel sein können, wenn sie vergleichsweise ein höheres Nebenwirkungsrisiko (z. B. Lähmungen in sehr seltenen Fällen wie bei OPV) aufweisen, dass aber bei niedriger Inzidenz ein anderer Impfstoff mit geringerer Wirkung auf die Transmission, aber besserer Verträglichkeit den Vorzug verdienen kann (wie heute der IPV-Polio-Impfstoff). All diese Fragen können nur dann beantwortet werden, wenn nicht einfach ein erster, verfügbarer Impfstoff „allgemeinverbindlich“ gemacht wird – etwa mit dem Instrument einer indirekten Impfpflicht –, sondern – was auch logistisch zweckmäßig sein kann – der Vielfalt der Impfstoffe eine Chance gegeben wird, sofern ein geeignetes Impfregister geführt wird , das alle unterschiedlich Geimpften erfasst und das zugleich einen Vergleich zu nicht Geimpften ermöglicht. Gleichzeitig gewinnt hier eine freie und individuell unterschiedlich ausfallende Impfentscheidung an Bedeutung, die über ein bloßes Ja/Nein hinaus immer mehr die Frage adressieren wird, welchem Impfstoff der Einzelne wie auch seine Ärztin bzw. sein Arzt den Vorzug geben will, sobald mehrere Impfstoffe logistisch verfügbar sind. Eine wichtige Voraussetzung für den Nutzen und die Akzeptanz eines solchen Registers stellt die freie Impfentscheidung und eine sicher gegebene Pseudonymisierung dar, nicht nur in Bezug auf staatliche Vorgaben, sondern auch auf die gelebte gesellschaftliche und innerbetriebliche Realität. Denn der Verzicht auf eine staatliche Impfpflicht bedeutet noch lange nicht, dass nicht Arbeitnehmer oder Konsumenten unter den Druck einer indirekten Impfpflicht gesetzt werden. Darauf werden wir weiter unten noch näher eingehen.

Wie wird in den Zulassungsstudien der Impfstoff (das „Verum“) gegen ein „Placebo“ verglichen?

Hervorzuheben ist zunächst positiv, dass der Hersteller des mRNA-Impfstoffes von BioNTech/Pfizer in seiner Zulassungsstudie gegen ein „echtes“ Placebo, nämlich 0,9%ige Kochsalzlösung verglichen hat (49). Hier besteht an sich die ethische Notwendigkeit, dass nach Abschluss der „Notzulassungs“-Studie die Teilnehmer der Placebo-Gruppe das „Verum“ angeboten bekommen oder sich bei Marktverfügbarkeit entsprechend impfen lassen, aber damit wäre innerhalb der Studie eine längerfristige Nachbeobachtung gefährdet. „Angesichts der kurzen Nachbeobachtungszeit ist es extrem wichtig, dass die Studienteilnehmer auch nach der Zulassung – die ja keine reguläre, sondern eine bedingte bzw. notfallmäßige ist – so lange wie möglich und ethisch vertretbar in ihren Gruppen verbleiben, um weitere Daten zu Sicherheit und Nutzen generieren zu können …“, schreibt das arznei-telegramm® und teilt mit, dass BioNTech/Pfizer planen, bei gegebener nationaler Impfempfehlung „auf Nachfrage eine Entblindung und Immunisierung im Rahmen der Studie anzubieten.“ (37) Das gilt besonders für die Frage, ob dieser Impfstoff Autoimmunerkrankungen auslösen kann, die sich gewöhnlich erst nach einem gewissen Zeitintervall manifestieren.

Ansonsten ist es – z. B. bei den uns bekannten Zulassungsstudien von Vektorimpfstoffen – durchaus üblich, vergleichsweise nebenwirkungsreiche Impfstoffe wie z. B. einen Impfstoff gegen Meningitis oder auch schlicht nebenwirkungsträchtige Adjuvantien mit Aluminiumhydroxid (50) als „Placebo“ einzusetzen. Dies zum einen, weil es bei Impfstudien, die oft an kleinen Kindern stattfinden müssen, als „unethisch“ gilt, ein Kleinkind nur zu Studienzwecken mit Placebo zu impfen und es üblich geworden ist, mit einem bekannten anderen Impfstoff als „Placebo“ zu impfen – ein ansonsten in der pharmazeutischen Forschung kaum akzeptables Vorgehen. Zum anderen aber auch deshalb, weil man Sorge hat, dass innerhalb der vergleichenden Studie die „Verum-Gruppe“ entblindet wird, wenn dort wesentlich heftigere Nebenwirkungen als in der Vergleichsgruppe auftreten. Gleichwohl ist vom medizinisch-wissenschaftlichen Standpunkt aus festzustellen, dass solche Studien keine wirklich saubere Beurteilung des Risikos akuter wie längerfristiger Impfstoffnebenwirkungen erlauben. Gleiches gilt, wenn – wie bei HPV-Impfstoffstudien – die „Placebo“-Gruppe das Adjuvans des „Verum“ gespritzt bekommt und nur das inaktivierte, immunogene Virusmaterial im „Placebo“ fehlt. Denn man weiß, dass gerade die Adjuvantien problematische Nebenwirkungen hervorrufen können. Zusammenfassend kann man zu diesem Punkt feststellen, dass die Studienlage eine sorgfältige individuelle Prüfung jeder Zulassungsstudie verlangt und viele dieser Studien – z. B. zum russischen bzw. dem von AstraZeneca entwickelten Vektorimpfstoff – keine wirklichen „Placebo“-Studien sind.

mRNA- und Vektorimpfstoffe

Welche Risiken und Konsequenzen haben die neuen Impfstofftechnologien (37, 51)?

An dieser Stelle möchten wir besonders auf die neuartigen mRNA- und Vektorimpfstoffe eingehen. Es handelt sich dabei um sogenannte Plattformtechnologien, die in den letzten 30 Jahren neu entwickelt wurden und bis auf eine Ausnahme bei Ebola bisher nicht zu für Menschen zugelassenen Impfstoffen geführt haben. Auch für Hersteller wie BioNTech, CureVac oder Moderna gilt, dass sie bisher kein regulär zugelassenes Arzneimittel bzw. einen regulär zugelassenen Impfstoff auf den Markt gebracht haben.

Das gemeinsame Prinzip von mRNA- und den aktuellen Vektorimpfstoffen lässt sich wie folgt zusammenfassen: Verimpft wird nicht das Antigen selbst, sondern dessen genetischer Bauplan, entweder als in Liponanopartikel „verpackte“ mRNA (siehe unten) oder als gentechnisch in das Genom eines Vektorvirus integrierte Information, die intrazellulär die Proteinbiosynthese des menschlichen Organismus so verändert, dass

  • die Produktion des Antigens (z. B. Coronavirus-Spike-Protein) durch den Organismus selbst erfolgt und dadurch
  • die Aktivierung der zellulären wie humoralen Antwort des Immunsystems ausgelöst wird.

Beides ist nach bisherigen Erkenntnissen bei SARS-CoV-2 zwingend erforderlich, um eine ausreichende Immunantwort zu erzielen. Der Organismus wird hier also zum Produzenten des eigentlichen Impfstoffes gemacht.

Das Risiko eines Einbaus von zusätzlichen Nukleotiden oder DNA-Sequenzen in die menschliche DNA (Insertion) wird bei DNA-Impfstoffen und DNA-transportierenden Vektorimpfstoffen und bei mRNA-basierten Impfstoffen (mittels reverser Transkriptase, wie sie für Retroviren typisch ist und beim Menschen als humane Telomerase Reverse Transcriptase (hTERT) der Verkürzung von Telomeren entgegenarbeitet) derzeit als „extrem unwahrscheinlich“ eingeschätzt, selbst wenn eine HIV-Infektion vorliegt, bei der das Virus über eine reverse Transkriptase verfügt (52).

mRNA- und virale Vektorimpfstoffe (VVI) als Plattformtechnologien lassen es prinzipiell technologisch zu, dass bei einer neu auftretenden Pandemie rasch ein spezifischer Impfstoff hergestellt werden kann , sobald die Genetik (bzw. relevante Teile davon) des pathogenen Virus bekannt ist. Es muss dann im Impfstoff lediglich die genetische Information entsprechend angepasst werden. Das gilt auch, falls ein pandemieauslösendes Virus stärker mutieren sollte. Damit schlagen diese Impfstoffe grundsätzlich ein neues Kapitel in der Pharmaziegeschichte auf. Allerdings ist dies bisher eine Hoffnung, die erst noch ihrer praktischen Bewährung harrt, aber ohne Zweifel technologisch wie ökonomisch ein mächtiges Movens der Impfstoffentwicklung darstellt.

Was sind Vor- und Nachteile von mRNA-Impfstoffen (51)?

Vorteile:

  • Die Produktion von mRNA an einer DNA-Matrize ist industriell leicht skalierbar und ermöglicht rasch die Herstellung großer Mengen. Gleichzeitig wird angestrebt, die Menge an eingesetzter mRNA zu minimieren, ohne dass bereits gesichertes Wissen darüber existiert, welches die optimale Dosis eines mRNA-Impfstoffes ist.
  • Es ist keine Verwendung von Zellkulturen notwendig, um inaktiviertes Virusmaterial oder attenuierte Lebendviren zu gewinnen, dadurch gibt es auch keine Verunreinigung und problematischen Zusatzstoffe seitens solcher Zellkulturen.
  • Keine (problematischen) Adjuvantien zur Stimulierung der Immunantwort.
  • Kein Risiko vermehrungsfähiger Krankheitserreger.
  • Keine Verabreichung von insertionsfähiger DNA (53)
  • mRNA ist allgemein im Organismus nur sehr kurzlebig. Die Verweildauer der mRNA lässt sich im Prinzip manipulieren (replikationsfähige mRNA).
  • mRNA-Impfstoffe sind im Gegensatz zu Vektorimpfstoffen boosterfähig bei Nachlassen der Impfwirkung.    

Dem stehen aber auch Nachteile gegenüber:

  •  Ein gewichtiger Nachteil bildet die Instabilität des mRNA-Impfstoffes , der nur bei korrekter räumlicher Struktur der mRNA wirksam wird. Diese wird bei Vektorimpfstoffen durch den viralen Vektor selbst stabilisiert, während bei „reinen“ mRNA-Impfstoffen Liponanopartikel (LNP) die biologisch wirksame „Verpackung“ der mRNA stabilisieren. Für diese Partikel und ihre Wirkung im Organismus existiert bisher noch ein sehr begrenzter Wissensstand. Da die akuten Nebenwirkungen von mRNA-Impfungen laut bisherigen Zulassungsstudien durchaus erheblich, wenn auch meist kurz anhaltend sein können (Kopfschmerzen, Fatigue, Muskelschmerzen, Fieber), ist es nicht unwahrscheinlich, dass dabei die LNP eine Rolle spielen. Damit kommt den LNP in diesem Sinne die Problematik eines Adjuvans zu, auch wenn ihre streng biologische Funktion eine andere ist. Ein weiterer Stabilisator in dem BioNTech/Pfizer-Impfstoff ist Polyethylenglycol (PEG), das u. a. im Verdacht steht, allergische bis hin zu anaphylaktischen Reaktionen auszulösen (54).
  • Die aufwendige Logistik (siehe unten) insbesondere des BioNTech/Pfizer-Impfstoffes hängt mit der geringen Stabilität der LNP-verpackten mRNA unmittelbar zusammen.
  • Die Übertragbarkeit Tierversuch/Mensch scheint bei diesen Impfstoffen weniger gegeben zu sein als bei konventionellen Impfstoffen.
  • Die Wirkdauer ist bisher eine offene Frage und kann auch von der Applikationsform abhängen.
  • Studien an früheren mRNA-Impfstoffen wie z. B. dem Tollwutimpfstoff von CureVac 2017 zeigten Probleme mit der Impfstoffsicherheit in Form massiver Nebenwirkungen, darunter auch systemische Entzündungsprozesse, Autoimmunphänomene (55), Veränderung der Blutgerinnung etc.
  • Die Manipulation der Proteinbiosynthese birgt insbesondere das Risiko dadurch unerwünschter systemischer Immunreaktionen in Form schwerwiegender allergischer Reaktionen (Anaphylaxie) und Autoimmunreaktionen.

Wie verhält es sich bei Virus-Vektor-Impfstoffen?

Virus-Vektor-Impfstoffe (VVI) teilen in ihrem Wirkprinzip, sofern sie auf dem „Transport“ von genetischer Information zur Antigensynthese durch den menschlichen Organismus beruhen, die grundlegenden Eigenschaften von mRNA-Impfstoffen. Der „Bauplan“ des Impfantigens wird hier von einem Trägervirus (bereits „korrekt“ gefaltet) transportiert und in der vom Trägervirus infizierten Zelle in der Proteinbiosynthese wirksam. Hier enthält der Impfstoff, sofern DNA-Viren als „Genfähren“ verwendet werden wie bei dem AstraZeneca VVI oder dem in Russland entwickelten Vektorimpfstoff, prinzipiell Fremd-DNA (auf DNA-Impfstoffe im engeren Sinne gehen wir hier nicht ein). Gemeinsame Probleme aller VVI sind:

  • Die unvermeidlich entstehende oder vorbestehende Immunität gegen das Vektorvirus. Häufig verwendete Vektorviren sind tierspezifische DNA-Viren, z. B. Adenoviren. Humanspezifische Viren scheiden wegen des Risikos einer vorbestehenden Immunität aus. Aber auch tierspezifische Viren erregen, sobald sie als VVI eingesetzt werden, eine spezifische Immunität, die Auffrisch-VVI prinzipiell unwirksam machen kann.
  • Das Ausmaß einer möglichen vorbestehenden Immunität gegen den Vektor kann international sehr unterschiedlich sein.
  • Humanfremde Viren bergen grundsätzlich auch Risiken für den menschlichen Organismus.

Wie verändert sich die Impfpraxis durch die erforderliche komplexe Logistik von mRNA-Impfstoffen?

Insbesondere der mRNA-Impfstoff des deutschen Unternehmens BioNTech, der in Kooperation mit dem Pharma-Großunternehmen Pfizer entwickelt wurde, erfordert eine komplexe Logistik und, zurückhaltend formuliert, außergewöhnliche Handhabung in der unmittelbaren   Impfstoffzubereitung, die seine Anwendung in viele Arten von ambulant arbeitenden ärztlichen Praxen ausschließt. Es lohnt sich, etwas die Details zu rezipieren (56). Dieser Impfstoff ist aufgrund der besonderen Eigenschaften

  • nur bei Lagerung in Ultratiefkühlschränken längerfristig haltbar (–70 °C).
  • Die Auslieferung an die Impfzentren erfordert eine entsprechende Kühllogistik.
  • Im Impfzentrum taut der Impfstoff im Impfkühlschrank bei +2 bis +8 °C in 30 Minuten auf und ist dann 5 Tage lang haltbar.
  • Um den Impfstoff verimpfen zu können, ist beim aufgetauten Impfstoff die Rekonstitution des Impfstoffs durch Verdünnung mit einer NaCl-Lösung notwendig. Dazu muss der Stopfen der Durchstechflasche mit einem antiseptischen Tupfer desinfiziert, der Inhalt mit 1,8 ml NaCl-Lösung 0,9 % gemischt werden, die mit einer Spritze mit Kanüle aus dem 10-ml-Plastikfläschchen einmalig (Rest muss verworfen werden) entnommen und dem Impfstoff zugespritzt wird. Anschließend erfolgt das Mischen durch 10-maliges Umdrehen der Durchstechflasche. Nun können 6  Impfdosen pro Durchstechflasche entnommen werden, wobei für jede Entnahme eine neue Einmalspritze mit Luer-Ansatz verwendet werden muss.
  • Nach Rekonstitution ist der Impfstoff nur max. 6 Stunden bei 2 °C bis 25 °C haltbar. Das bedeutet auch, dass der Impfstoff schon von der Verpackung her gesehen ein Produkt für die Massenimpfung, nicht für die individuelle Impfentscheidung ist.

Es ist wesentlich der BioNTech/Pfizer-Impfstoff, der die Einrichtung großer Impfzentren in Deutschland ausgelöst hat. Was unseres Erachtens dabei droht, ist eine gewisse Militarisierung des Impfens selbst (57) ohne jede Vorkenntnis des Patienten durch den Impfarzt, wobei es nicht um gesunde Kleinkinder, sondern dezidiert gerade um ältere, oft in komplexer Weise vorerkrankte Patienten geht.

Demgegenüber ist der mRNA-Impfstoff von Moderna bei Kühlschranktemperaturen 30 Tage und bei –20 °C sechs Monate lange haltbar. Auch der Vektorimpfstoff von AstraZeneca, der bei regulären Kühlschranktemperaturen von 2 bis 8 °C haltbar ist, wird in Multidosis-Fläschchen geliefert, wobei ein Fläschchen 10 Impfdosen enthält, und ist, auf Raumtemperatur gebracht, 12 Stunden haltbar (56).

Dieses, unter hygienischen und Handhabungs-Aspekten nicht unproblematische Format unterstreicht den Charakter eines Massenimpfstoffes und limitiert seine Anwendbarkeit z. B. in einer Hausarztpraxis mit individueller Impfberatung und Entscheidung. Dieser Aspekt wird öffentlich derzeit kaum diskutiert.

Was wissen wir bisher nicht?

Wir wissen bei COVID-19 bisher nicht exakt, was Antikörper im Blut in Bezug auf den Schutz vor Ansteckung und Schwere einer möglichen Erkrankung bedeuten und wie lange sie persistieren. Darauf weist auch die oben zitierte Publikation zum Sinopharm-Impfstoff hin, die einer Ansprechrate von 99,52 % auf der Ebene der Antikörperbildung eine Schutzrate von 79,34 % gegenüber der COVID-19-Erkrankung gegenüberstellt (58). Antikörper dienen gewöhnlich als Surrogatmarker eines Impferfolges im Sinne einer gelungenen Immunisierung, z. B. bei Masern. Gerade bei COVID-19 bestehen noch Unklarheiten (59), weil hier die zelluläre (schwer messbare) Immunität von großer Bedeutung ist . Entscheidend werden die klinischen Beobachtungen über Jahre sein. Die Güte und Dauer eines möglichen Impfschutzes sind also zum Zeitpunkt der Zulassung nicht beurteilbar.

Wir wissen nicht, wie viele Menschen in der Bevölkerung eine Hintergrunds- oder Kreuzimmunität gegen SARS-CoV-2 mitbringen (60, 61), für die die Impfung daher nur ein Risiko darstellen würde, ohne einen zusätzlichen Gewinn zu bringen. Dieses Risiko gilt insbesondere für Kinder, die möglicherweise durch frühere Kontakte mit Coronaviren, aber auch die robuste Antwort ihres unspezifischen Immunsystems, stärker gegen eine symptomatisch werdende COVID-19-Erkrankung geschützt zu sein scheinen (62).

Prinzipiell stellt sich bei SARS-CoV-2 die Frage, ob die Impfung von Kindern ethisch vertretbar ist, da sie nach aktuellem Wissensstand nicht nur ein sehr geringes Risiko schwerwiegender Krankheitserscheinungen (63), wie z. B. des MIS-C-Syndroms (64, 65), tragen, sondern auch selten bis sehr selten an Erwachsene anstecken (66, 67, 68, 69). Eine aktuelle australische Metaanalyse kommt zu folgenden Schlüssen: „Only 8 (3.8%) transmission clusters were identified as having a paediatric index case … The secondary attack rate in paediatric household contacts was lower than in adult household contacts (RR, 0.62; 95% CI, 0.42–0.91).“ (70) Eine schottische Studie zeigt sogar, dass Kinder das COVID-19-Erkrankungsrisiko in Haushalten zu senken scheinen (71)!

Seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen können erst erfasst werden, wenn sehr viele Menschen geimpft wurden. Das deutsche Paul-Ehrlich-Institut (PEI) legt z. B. wöchentlich Sicherheitsberichte vor, zurzeit mit der Angabe von 0,1/1000 vermuteter unerwarteter schwerer Nebenwirkungen ( 72). Das Beispiel OPV zeigte, dass eventuell erst nach der Verimpfung von Millionen von Impfdosen sich mögliche Risiken eines Impfstoffes zeigen können. Im Falle des Impfstoffes Pandemrix® gegen die sogenannte „Schweinegrippe“ sprechen Sarkanen et al. rückblickend von einem möglichen Impfrisiko von 1:18.400, nach der Impfung eine Narkolepsie zu entwickeln (73). Dieses Beispiel zeigt auch, wie lange eine Nachbeobachtung erfolgen muss, um solche autoimmunologisch ausgelösten Impffolgen erkennen zu können. Es ist evident, dass erst die Erfassung sehr hoher, eventuell achtstelliger Zahlen von Geimpften versus Ungeimpften die Erfassung solcher Nebenwirkungen ermöglicht. Das Risiko allergischer und autoimmunologischer Erkrankungen , die bis zu schwerwiegenden neurologischen Erkrankungen (z. B. transverse Myelitis) führen können, ist derzeit also bei den SARS-CoV-2-Impfstoffen noch nicht abschätzbar, ebenso wenig wie die Frage, welche Patienten hier besonders gefährdet sind. Dabei ist stets zu bedenken, dass die Zulassungsstudien ein nichtrepräsentativ gesundes Patientenklientel spiegeln.

Der Prozess der Impfentscheidung

Was für eine COVID-19-Impfung spricht

In einer Pandemie des Ausmaßes von COVID-19 besteht die Notwendigkeit, präventiv und therapeutisch zu handeln, ehe alle Details geklärt sind. Das gilt auch für das Impfthema und ist in der Sache begründet. Bei der COVID-19-Impffrage geht es nicht um extrem kleine Risiken wie bei den Masern in Deutschland, sondern um eine große Zahl von Patienten, die wir jeden Tag in Praxis und Klinik in der Schwere ihrer Erkrankung erleben und die wir auch sterben sehen. Zugleich geht es um enorme Dilemmata und Sekundärschäden der Pandemie im Bildungsbereich, auf sozialem, kulturellem, wirtschaftlichem und medizinischem Gebiet.

Medizin ist eine Handlungswissenschaft. Das bedeutet, immer wieder Entscheidungen treffen und handeln zu müssen, ehe alle wünschenswerten Erkenntnisse auf dem Tisch liegen, in einer Situation der Unsicherheit, ohne beweiskräftige statistische Evidenz. Das gilt grundsätzlich für die ärztliche Seite wie für die Seite der Bürgerinnen und Bürger, der Patientinnen und Patienten, Betreuten und ggf. ihrer Angehörigen oder Betreuer. Umso wichtiger ist die Forderung nach einer Registerstudie. Auch ohne Antworten auf die noch offenen Fragen zur Sicherheit, zur Dauer des Impfschutzes, zur sterilen Immunität und möglichen Kontraindikationen gibt es jedoch heute schon einige Argumente, die für eine Impfung sprechen und die wir an dieser Stelle kurz zusammenfassen wollen:

  • Das Vermeiden von eigener Erkrankung ist per se ein hoher Wert. Manche älteren Menschen wollen sich aber auch deshalb impfen lassen, um weiterhin für den pflegebedürftigen oder schwer erkrankten Partner da sein zu können. Beide Motive gelten in besonderer Weise für medizinisches Personal.
  • Wir sehen bislang bei ca. 2 bis 10 % der manifest Erkrankten Post-COVID-Syndrome bis hin zum Long-COVID (74) mit anhaltender Fatigue, neurologischen Defiziten, anhaltender Belastungsdyspnoe und Arbeitsunfähigkeit über viele Monate. Diese Fälle können voraussichtlich durch Impfungen vermieden oder vermindert werden. Auch bei noch nicht umfänglich statistisch erfassten Nebenwirkungen ist derzeit nicht zu erwarten, dass deren Dimension eine Größenordnung erreichen wird wie die Zahl der Post-COVID-Syndrome.
  • Verhältnismäßig evident scheint eine Impfempfehlung in Alten- und Pflegeheimen , nicht nur wegen des Erkrankungs- und Ansteckungsrisikos, sondern auch, um die so notwendigen sozialen Kontakte der Bewohner besser ermöglichen und das Personal physisch wie psychisch entlasten zu können. Es gilt aber die bereits oben zitierte Einschränkung der STIKO zu berücksichtigen: “... bei sehr alten Menschen oder Menschen mit progredienten Krankheiten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden, muss die Impffähigkeit gegeben sein. Bei diesen Gruppen sollte ärztlich geprüft werden, ob ihnen die Impfung empfohlen werden kann.” (26)
  • Hohe Ansprüche stellt die Frage einer partizipativen Impfentscheidung im Bereich von Einrichtungen der Sozialtherapie , wo es um Erwachsene in allen Altersgruppen geht, zum Teil mit neurologischen oder psychiatrischen Vorerkrankungen, und wo derzeit viele, die eine Betreuerfunktion wahrnehmen, um Zustimmung zu einer Impfung gefragt werden. Dabei sind spezifische Risikofaktoren zu beachten. So tragen Erwachsene mit Trisomie 21 (Morbus Down) ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko bei COVID-19 (75). Eine umfassende Stellungnahme dazu wurde von der American Academy of Developmental Medicine & Dentistry publiziert, die die spezifischen Risiken von Menschen mit Assistenzbedarf im Zusammenhang mit COVID-19 zusammenfasst, entsprechend fairen Zugang zu COVID-Impfstoffen fordert, jedoch gleichzeitig betont, dass die Autonomie der Betroffenen zu respektieren sei, und sich klar gegen eine Impfpflicht ausspricht (76).

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitswesen stehen in der Pandemie unter besonders hohem Druck, der auch aus der knappen Personalsituation als Folge einseitiger Ökonomisierung des Gesundheitswesens resultiert. Pflegenden wie ärztlich Tätigen ist durchaus bewusst, wie sehr die gute Versorgung der Patienten in den nächsten Monaten nicht zuletzt auch von ihrer eigenen Gesundheit und Arbeitsfähigkeit abhängt. Das gilt zunächst für den klinischen Bereich, in dem sich auch die anthroposophischen Kliniken in Deutschland und der Schweiz in der Versorgung von COVID-19-Patienten aller Schweregrade engagieren. Ebenso wichtig aber für eine gute Versorgung der vielen COVID-19-Patienten ist der ambulante Bereich, wo sich anthroposophische Therapiekonzepte für die COVID-19-Erkrankung in der klinischen Erfahrung besonders dann bewähren, wenn sie bereits in der ersten Krankheitswoche eingesetzt werden (77). Es ist nachvollziehbar, dass COVID-19-Impfungen von Klinik- und Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeitern das Infektionsrisiko (womöglich auch Transmissionsrisiko) über die bekannten Schutzmaßnahmen hinaus weiter minimieren, damit folgenreichen Personalausfällen vorbeugen und so zur Stabilisierung und Sicherung der Patientenversorgung in der Pandemie beitragen können. Gleichzeitig gilt es mit diesem Argument sensibel umzugehen, denn gerade Mitarbeiter im Gesundheitssystem und in Pflegeeinrichtungen wollen in ihrer eigenen freien Impfentscheidung ernst genommen werden und sind laut Umfragen und eigener Erfahrung COVID-19-Impfungen gegenüber durchaus unterschiedlich eingestellt.

Die Frage der Impfpflicht und der indirekten Impfpflicht

Kommen wir noch einmal zurück auf die Diskussion über eine SARS-CoV-2-Impfpflicht. Dazu äußerten sich am 9.11.2020 die Vertreter der Leopoldina, des Deutschen Ethikrates und der Ständigen Impfkommission STIKO (78) wie folgt: Die Impfung solle freiwillig sein, leitend für die geplante Impfkampagne müsse „die aufgeklärte, freiwillige Zustimmung der impfwilligen Bürger“ sein. Auszuschließen sei daher eine undifferenzierte, allgemeine Impfpflicht. Eine Pflicht lasse sich allenfalls für eine „präzise definierte Gruppe“ rechtfertigen, wobei dann „schwerwiegende Gründe“ vorliegen müssten (79).

Unschwer zu erkennen ist, dass hier besonders an das medizinische Personal gedacht wird – das natürlich durch seine Exposition zu den „bedrohten Teilen der Bevölkerung“ gehört, von dem im geltenden Infektionsschutzgesetz die Rede ist und dessen Tätigkeit „systemnotwendig“ ist: „Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist.“ (IfSG § 20,6). Mehrere Äußerungen von Mitgliedern des Ethikrates sowie eine Vielzahl anderer Stimmen in den Medien laufen darauf hinaus, dass spätestens dann, wenn SARS-CoV-2-Impfstoffe sich als wirksam gegen die Transmission des Virus erweisen würden – d. h., dass Geimpfte die Erkrankung nicht mehr weitergeben können – eine Impfpflicht für medizinisches Personal gerechtfertigt sei. Eine solche „sterile Immunität“ durch einen Impfstoff ist aber wenig wahrscheinlich. Der Vorsitzende der Deutschen Arzneimittelkommission W. D. Ludwig äußerte sich laut Frankfurter Rundschau vom 03.12.2020 in einem Interview: „Wir wissen nichts dazu, wie lange diese Immunität anhält. Wir wissen relativ sicher, dass eine sogenannte sterile Immunität im Moment wahrscheinlich gar nicht erreichbar ist.“ (80) Dafür spricht, dass bisher kein Impfstoff zeigen konnte, dass er das Risiko einer symptomatischen COVID-19-Erkrankung vollständig auszuschließen in der Lage ist. Damit ist zunächst auch eher eine Reduzierung, aber nicht eine vollständige Aufhebung des Transmissionsrisikos wahrscheinlich. Stichproben bei Ärztinnen, Ärzten und Pflegefachkräften, also denjenigen, die das höchste Expositionsrisiko tragen (81), zeigen aber, dass ein erheblicher Teil sich derzeit (noch) nicht impfen lassen möchte. „In der Gruppe, die einen Gesundheitsberuf ausübt, ist die Impfbereitschaft … mit Abstand am geringsten“, berichten RKI und Medien im Dezember 2020 (82).

Da das Gesundheitssystem personell am Rande der Belastungsgrenze arbeitet, sind die Folgen schwer vorstellbar, wenn eine solche Impfpflicht einen substanziellen Exodus impfunwilliger „systemrelevanter“ Fachkräfte aus den Gesundheitssystemen in Deutschland, Österreich, Schweiz und anderen Ländern auslösen würde. Dies erscheint angesichts der allgemeinen Frustration insbesondere von Pflegefachkräften, von denen derzeit laut Studien in Deutschland rund ein Fünftel erwägen, den Beruf zu wechseln (83, 84, 85), durchaus vorstellbar.

Tatsache ist, dass gerade gut informierte, professionell medizinisch Tätige zu einem erheblichen Teil aktuell eine Impfskepsis bezüglich SARS-CoV-2-Impfungen zeigen. Es ist nicht wahrscheinlich, dass Informationskampagnen diese Haltung ändern, sondern nur harte Daten, die aus vergleichenden und frei von direkten oder indirekten Interessenbindungen, z. B. der pharmazeutischen Industrie, durchgeführten (Register-)Studien resultieren, wie sie ein in dieser Arbeit vorgeschlagenes Impfregister ermöglichen würde.

Während eine allgemeine staatliche Impfpflicht für Erwachsene wenig wahrscheinlich erscheint, bildet ein System indirekter Impfpflichten das sehr viel wahrscheinlichere und höchst problematische Szenario. Schon das 2019 in Deutschland verabschiedete „Masernschutzgesetz“ (MSG) (86), das bürokratisch aufwendig in erheblichem Maß zur Polarisierung von allgemeinen Impfbefürwortern und Impfkritikern beigetragen hat, stellt im Kern ein ineinandergreifendes System indirekter Impfpflichten dar, insofern es nicht masernimmune Kleinkinder von Kitas und Kindergärten ausschließt, im Schulalter entsprechende finanzielle Hürden für impfunwillige Eltern aufbaut und potenziell noch weitergehende Eingriffe bis hin zur Einbeziehung des Jugendamtes bereithält. Der Deutsche Ethikrat hat sich am 4.2.2021 gegen besondere Regeln für Geimpfte ausgesprochen (87), ebenso der Europarat in seiner Resolution 2361 vom 27.1.2021: ”E nsure that citizens are informed that the vaccination is NOT mandatory and that no one is politically, socially, or otherwise pressured to get themselves vaccinated, if they do not wish to do so themselves.” (88) Wenn nun die australische Airline Qantas ab Verfügbarkeit von Impfstoffen nur noch geimpfte Passagiere befördern will und entsprechende Überlegungen bei anderen Airlines im Gange sind, wenn bereits heute Betriebe ihren Mitarbeitern androhen, dass künftig impfunwillige Mitarbeiter im Unternehmen nicht mehr geduldet würden – auch außerhalb des Gesundheitswesens – wenn öffentlich darüber debattiert wird, Konzertbesuche etc. von einem „Immunitätsnachweis“ abhängig zu machen, so gilt es zunächst festzustellen, dass dafür jede verlässliche sachliche Evidenz fehlt, da nach derzeitigem Wissensstand noch kein „Immunitätsnachweis“ für SARS-CoV-2 über eine solide wissenschaftliche Basis verfügt. Denn bereits jetzt zeigen die aktuellen Zulassungsstudien selbst bei „95%iger Wirksamkeit“, dass auch nach Impfung eine COVID-19-Erkrankung der Geimpften möglich ist, auch schwere, hospitalisationspflichtige Verläufe – damit aber wahrscheinlich auch die Ansteckung anderer. Fallberichte zeigen, dass in sehr seltenen Fällen auch COVID-19-Erkrankte noch einmal erkranken können (89). Ebenso ist es bisher nicht gelungen, Immunität hinreichend zuverlässig durch einfache Antikörpermessungen festzustellen: „The detection of antibodies to SARS-CoV-2 does not indicate directly protective immunity and correlates of protection for COVID-19 have not yet been established.“ (90)

Über ein System indirekter Impfpflichten droht eine Diskriminierung Ungeimpfter , die de facto zivilgesellschaftlich und nicht staatlich diese Personengruppe in wesentlichen, in Deutschland durch die Verfassung garantierten Grundrechten einschränken würde. Eine Verschärfung erfährt dieses Argument dadurch, dass

  • medizinethisch völlig unklar ist, ob Kinder geimpft werden können und sollen, da bisher keine Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit von SARS-CoV-2-Impfstoffen im Kindesalter vorliegen und alle bisherigen Erkenntnisse auf eine grundsätzlich anders zu bewertende Nutzen-Risiko-Analyse für SARS-CoV-2-Impfungen im Kindesalter hindeuten. Im Entwurf der STIKO-Empfehlung aus der ersten Dezemberwoche ist eine Impfung für Kinder nicht enthalten. Martin Terhardt, Kinder- und Jugendarzt und Mitglied der Ständigen Impfkommission, sagte in der rbb-Abendschau, Kinder unter 16 Jahren seien voraussichtlich ausgeschlossen (91, 92, 93).
  • Zu erwarten ist, dass in den nächsten Monaten sich auch relative und absolute Kontraindikationen – ggf. impfstoffspezifisch – für SARS-CoV-2-Impfungen ergeben werden, die entsprechend Betroffene in besonderer Weise diskriminieren würden. Gleich nach Beginn der Massenimpfung in Großbritannien kam es zu zwei schweren allergischen Reaktionen auf den BioNTech/Pfizer-Impfstoff, sodass nun Menschen von der Impfung abgeraten wird, die bereits auf Nahrungsmittel, Impfstoffe oder Medikamente schwerere allergische Reaktionen hatten.
  • Angesichts der Vielfalt von SARS-CoV-2-Impfstoffen mit unterschiedlicher Wirksamkeit, Wirksamkeitsdauer etc. würde ein einheitlicher „Immunitätsausweis“ weit weniger als etwa bei Masernimpfstoffen medizinisch glaubwürdig auf reinen Impfdaten aufbauen können.

Die informierte freie Impfentscheidung als Grundlage sozialer Akzeptanz und vergleichender Forschung bei SARS-CoV-2-Impfstoffen

Pragmatisch betrachtet wird das Jahr 2021 davon gekennzeichnet sein, dass sich ein Teil der Bürgerinnen und Bürger gegen SARS-CoV-2-Infektionen mit diversen Impfstoffen impfen lassen wird und ein anderer Teil nicht oder noch nicht geimpft werden wird. Kinder werden voraussichtlich schon aufgrund fehlender Daten vorerst ausgenommen bleiben. In der Frage, wer geimpft wird, werden voraussichtlich individuelle Präferenzen, systematische Priorisierungen und logistische Limitierungen eine Rolle spielen. Ob indirekte oder direkte Impfpflichten hinzukommen werden, ist dabei eine noch offene Frage.

In dieser Situation ist die freie informierte Impfentscheidung unseres Erachtens die einzige rechts- und evidenzkonforme Lösung der Impffrage bei COVID-19. Angesichts des limitierten Wissens sind Ärztinnen und Ärzte unseres Erachtens bei allen Erwachsenen verpflichtet, diese partizipativ in die Impfentscheidung einzubeziehen, analog einem neu etablierten operativen Verfahren mit zeitlich begrenzter Evaluation. Das sollte aus unserer Sicht ganz besonders für medizinisches Personal selbst gelten. Die Geschichte des Impfens zeigt von jeher, dass auch die besten Impfstoffe selten oder sehr selten bleibende Schädigungen des Organismus bei vorher Gesunden bewirken können. Obwohl diese Tatsache so wenig ein Gegenargument ist wie die sehr seltenen Komplikationen bei einer Sectio caesarea oder Appendektomie, bedarf sie doch der informierten Zustimmung, die in den operativen Fächern ebenso selbstverständlich geworden ist wie eine orientierende körperliche Untersuchung (siehe (28). Die Rechtslage ist im Bereich von Schutzimpfungen, die im Gegensatz zu operativen Eingriffen oft an Gesunden vorgenommen werden, mindestens ebenso streng zu handhaben.

Konkret bedeutet das, dass in jeder Impfberatung, nicht nur schriftlich, über die Krankheit, den Impfstoff, seine Wirksamkeit und dessen mögliche Nebenwirkungen zu informieren und die Gelegenheit zu Nachfragen zu geben ist. Eine nicht ergebnisoffene Beratung ist juristisch unglaubwürdig. Angesichts dieser – bei Impfschadensprozessen durchaus greifenden – Rechtslage ist es ein Skandal, dass es derzeit im deutschen Gesundheitssystem für eine ergebnisoffene Impfberatung in der Praxis keine Erstattung gibt. Impfberatung als ärztliche Leistung wird dort bisher kassen- wie privatärztlich nur im Zuge einer vollzogenen Impfung honoriert. Juristisch ist ein solches System an sich nicht akzeptabel, weil es hochgradig den Verdacht auf eine einseitige Information vonseiten des Arztes weckt.

Aus unserer Sicht bietet die Kombination einer freien Impfentscheidung mit einer transparent und herstellerunabhängig geführten Registerstudie zur Erfassung aller COVID-19-Impfungen und einem systematisch nach vorab festgelegten Zielkriterien durchgeführten Vergleich der mit diversen Impfstoffen Geimpften untereinander und mit der Gruppe Ungeimpfter derzeit eine rechtlich, wissenschaftlich wie in Hinsicht auf soziale Akzeptanz bestmögliche Lösung. Inwiefern die jetzt in Bayern unter Leitung von STIKO-Mitglied Prof. Klaus Überla von der Universität Erlangen geplante Impfregisterstudie ein Schritt in diese Richtung ist (94, 95), bedarf der Prüfung bei Bekanntwerden näherer Details.

Die Freiheit des anders Denkenden und die lernfähige, beweglich bleibende Urteilsbildung

Hinsichtlich des kollegialen Dialogs in der Ärzteschaft gilt aus unserer Sicht der Grundsatz Rosa Luxemburgs: Wer Freiheit will, muss die Freiheit des anders Denkenden wollen. Wer Grundrechte will, muss gerade in Krisenzeiten dazu stehen; das Grundgesetz wurde als Antwort auf eine extreme Ausnahmesituation geschaffen, als verlässliches Fundament des Rechtsstaates in stürmischen Zeiten. Weder dem Staat noch erst recht der Zivilgesellschaft darf es gestattet sein, die in Art. 1–20 GG niedergelegten elementaren Prinzipien des deutschen Rechtsstaates – und für andere Länder mögen diese Prinzipien in verwandter Weise und anderer juristischer Form Geltung besitzen – nach Gusto zu unterlaufen.

Schlussfolgerung

Eine funktionierende Prävention durch wirksame und sichere Impfstoffe kann für eine schnelle Überwindung von COVID-19 von wesentlicher Bedeutung sein. Ein Teil der Fragen nach Wirksamkeit und Sicherheit kann erst im Rahmen der jetzt ausgerollten Impfprogramme beantwortet werden – sofern eine adäquate wissenschaftliche Begleitung erfolgt, die unabhängig von den bei SARS-CoV-2-Impfstoffen auftretenden Herstellerinteressen erfolgt. An dieser Stelle steht eine demokratische Gesellschaft vor der Herausforderung, inwieweit sie ein sicheres, pseudonymisiertes Impfregister mit individueller Impfentscheidung ohne offene oder versteckte Diskriminierung verbinden will und kann. Evident ist, dass eine solche Lösung sowohl hinsichtlich der sozialen Integration unterschiedlich optierender Bürger wie einer Optimierung wissenschaftlicher Evidenzgewinnung eine solide Grundlage bieten könnte.

Die Urteilsbildung zu den aktuell entwickelten SARS-CoV-2-Impfstoffen mit allen damit zusammen- hängenden Fragen ist zunächst eine ärztlich-wissenschaftliche Frage, in deren Beantwortung sowohl Studienergebnisse als auch die konkrete ärztliche Erfahrung im Umgang mit der Impfung einfließen. Die dritte Säule einer evidenzbasierten Medizin nach ihrem Begründer David Sackett aber ist die Patientenpräferenz, die nirgends wichtiger ist als bei präventiven Eingriffen. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, Ärztinnen und Ärzte, Patientinnen und Patienten und alle Mitglieder der Gesellschaft müssen die Freiheit haben, ihr Urteil über SARS-CoV-2-Impfstoffe im Zusammenhang mit dieser Pandemie auf dieselbe flexible Weise zu entwickeln, die Politiker zu Recht für sich beanspruchen.

Danksagung

Die Verfasser danken den Kolleginnen und Kollegen Dr. med. Marion Debus, Dr. med. Thomas Breitkreuz, Prof. Dr. med. Harald Matthes, Dr. med. Tido von Schoen-Angerer, Dr. med. Steffen Rabe, Dr. med. Martin Hirte für wertvolle Anregungen und Korrekturen.

Georg Soldner
Kinder- und Jugendarzt
Josef-Retzer-Str. 36
81241 München
Stellv. Leiter der Medizinischen Sektion
am Goetheanum
CH 4143 Dornach/Schweiz
georg.soldner@medsektion-goetheanum.ch

Prof. Dr. med. David Martin
Kinder- und Jugendarzt, Kinderonkologe, -Diabetologe und -Endokrinologe
Gerhard Kienle Lehrstuhl für Medizintheorie, Integrative und Anthroposophische Medizin
Universität Witten-Herdecke
Alfred-Herrhausen-Str. 50
58488 Witten
david.martin@uni-wh.de

1 Vgl. den täglichen Lagebericht des Robert Koch-Instituts vom 21.10.2020. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/Okt_2020/2020-10-20-de.pdf;jsessionid=172A7681A1228B9DA3E2D06798534A47.internet081 (29.12.2020). Das RKI spricht hier von einer Mortalität von deutlich unter 1 % aller Infizierten. Die Mortalitätsziffern differieren jedoch erheblich, abhängig von der Erfassung asymptomatischer Verläufe und des Durchschnittsalters der Infizierten (das in Afrika bei 17 Jahren liegt, mit entsprechend niedriger Mortalität) resp. der Bevölkerung.

2 Bei der „Spanischen Grippe“ waren es die 20–40-Jährigen, womit deutlich wird, dass der Aspekt des Alters bei viralen Pandemien von zentraler Bedeutung ist – und somit auch für Impffragen bei COVID-19.

3 Kliegman RM, Stanton BF, Geme JS, et al. (Hg). Nelson Textbook of Pediatrics. 20. Aufl. Philadelphia: Elsevier; 2016: 1555–1560.

4 Gasperi S, Mulder F, Soldner G, Winkler M, Zimmermann P. Im Gedenken an Dr. med. Giancarlo Buccheri. Der Merkurstab 2020;73(4):275. Verfügbar unter https://www.anthromedics.org/DMS-21247-DE (29.12.2020).

5 Zu Pakistan und Afghanistan verfügbar unter http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2020/12/weekly-polio-analyses-WPV-20201222.pdf (02.01.2021). 

6 WHO. Circulating vaccine-derived poliovirus type 2 – Sudan. Disease outbreak news 1 September 2020. Verfügbar unter https://www.who.int/csr/don/01-september-2020-polio-sudan/en/ (19.12.2020).

7 CDC. Progress toward regional measles elimination – Worldwide, 2000–2019. Weekly 2020;69(45):1700–1705. Verfügbar unter    https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6945a6.htm (31.12.2020).

8 Zum Impfstoff von BioNTech/Pfizer, an dessen Phase-III-Studie 43.998 Teilnehmer eingeschlossen waren, vgl. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. The New England Journal of Medicine 2020;NEJMoa2034577. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577. [Crossref]

9 Verfügbar unter https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-conclude-phase-3-study-covid-19-vaccine (15.12.2020).

10 Zum Impfstoff von Moderna, an dessen Phase-III-Studie 30.000 Teilnehmer eingeschlossen waren, vgl. https://investors.modernatx.com/news-releases/news-release-details/moderna-announces-primary-efficacy-analysis-phase-3-cove-study/ (15.12.2020).

11 Zum Impfstoff von AstraZeneca, an dessen Phase-III-Studien mehr als 23.000 Teilnehmer eingeschlossen und 11.636 in die Zwischenauswertung einbezogen wurden, vgl. Voysey M, Costa Clemens SA, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: An interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. The Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32661-1. [Crossref]

12 Verfügbar unter https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2020/azd1222hlr.html (15.12.2020).

13 Kristensen I, Aaby P, Jensen H. Routine vaccinations and child survival: Follow up study in Guinea-Bissau, West Africa. The BMJ 2000;321(7274):1435–1438. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.321.7274.1435. [Crossref]

14 Aaby P, Kollmann TR, Benn CS. Nonspecific effects of neonatal and infant vaccination: Public-health, immunological, and conceptual challenges. Nature Immunology 2014;15(10):895–899. DOI: https://doi.org/10.1038/ni.2961. [Crossref]

15 Aaby P, Ravn H, Benn CS. The WHO review of the possible nonspecific effects of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. The Pediatric Infectious Disease Journal 2016;35(11):1247–1257. DOI: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000001269. [Crossref]

16 Yamamoto-Hanada K, Pak K, Saito-Abe M, et al. Cumulative inactivated vaccine exposure and allergy development among children: A birth cohort from Japan. Environmental Health and Preventive Medicine 2020;25:27. DOI: https://doi.org/10.1186/s12199-020-00864-7. [Crossref]

17 Auch die Ständige Impfkommission (STIKO) betont die Notwendigkeit einer „intensivierten Surveillance“ in ihrer Empfehlung zu COVID-19-Impfungen: Beschluss der STIKO für die Empfehlung der COVID-19-Impfung und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung. STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung. Aktualisierung vom 14. Januar 2021. Epidemiologisches Bulletin 2021;2:60. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/02_21.pdf?__blob=publicationFile (25.01.2021).

18 Collier DA, De Marco A, Ferreira IATM et al. SARS-CoV-2 B.1.1.7 escape from mRNA vaccine-elicited neutralizing antibodies. Reprint. medRxiv February 3, 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.01.19.21249840. [Crossref]

19 Sieber U, Pohl M. Datenchaos nach der Corona-Impfung? Verfügbar unter https://www.tagesschau.de/investigativ/kontraste/corona-impfung-nachbeobachtung-101.html (29.12.2020).

20 Verfügbar unter https://www.dgepi.de/assets/Stellungnahme-zum-Referentenentwurf-der-Coronavirus-Impfverordnung_CoronaImpfV.pdf (29.12.2020).

21 Verfügbar unter  https://www.dgepi.de/assets/Stellungnahmen/COVID19_Impfung_Routinedaten.pdf (29.12.2020).

22 Das öfter zitierte Urteil des Bundesverwaltungsgerichts zur Pockenimpfung 1959 ist ausdrücklich auf diese außerordentlich schwer verlaufende Infektionserkrankung beschränkt, mit der weder Masern noch COVID-19 verglichen werden können: BVerwG, Urt. v. 14.07.1959 – IC 170.56 – VerwGE 9,78 = NJW 1959, 2325. Verfügbar unter https://www.urteilsbesprechungen.de/2020/08/31/bundesverwaltungsgericht-urteil-vom-14-07-1959-c-17056/ (31.12.2020).

23 European Medicines Agency. First COVID-19 vaccine safety update. 29.01.2021. Verfügbar unter https://www.ema.europa.eu/en/news/first-covid-19-vaccine-safety-update-published (08.02.2021).

24 Paul-Ehrlich-Institut. Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung zum Schutz vor COVID-19 seit Beginn der Impfkampagne am 27.12.2020 bis zum 31.01.2021. 04.02.2021, S. 7. Verfügbar unter  https://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/DE/newsroom/dossiers/sicherheitsberichte/sicherheitsbericht-27-12-bis-31-01-21.pdf?__blob=publicationFile&v=5 (05.02.2021).

25 COVID-19-Impfstoff von Moderna. arznei-telegramm 2021;52(1):3.

26 Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin 2021;5:5. Verfügbar unter  https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/05_21.pdf?__blob=publicationFile (05.02.2021).

27 Hirte M. Impfen – Pro & Contra. München: Knaur; 2018.

28 Bütikofer J. Schutzimpfungen: Aufklärungspflicht aus juristischer Sicht. Deutsches Ärzteblatt 1997;94(26):A-1794–1796. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/archiv/6914/Schutzimpfungen-Aufklaerungspflicht-aus-juristischer-Sicht (29.12.2020). S. A 1794: „Aus juristischer Sicht sollte von Ärzten nicht verschwiegen werden, dass Impfungen keineswegs ein harmloser Eingriff in das Immunsystem sind … Eine Gelegenheit zur umfassenden Information durch ein Gespräch mit dem Impfarzt muss bei jedem Impftermin gegeben sein. Bei Einzelimpfungen in der Praxis des niedergelassenen Arztes ist die mündliche Aufklärung die Methode der Wahl. Der Bundesgerichtshof tritt nachhaltig für die Aufklärung im persönlichen Arzt-Patienten-Gespräch ein, dessen verantwortungsvolle Führung er dem Arzt – ohne Gängelung durch Rechtsvorschriften – an die Hand gibt ... In 20 Jahren beruflicher Erfahrung mit Impfschäden hatte ich nur mit sehr wenigen Fällen zu tun, in denen es schicksalsmäßig zu einem Impfschaden kam; die meisten schweren Impfschadensfälle, mit denen ich beruflich befasst war, wären wohl vermeidbar gewesen, wenn Kontraindikationen gegen Impfungen sorgfältiger beachtet worden wären und wenn insbesondere Kinder erst nach sorgfältiger Untersuchung routinemäßig geimpft worden wären. Wenn der Impfarzt nicht – oder zumindest nicht rechtzeitig – aufgeklärt hat oder diese Aufklärung zumindest nicht beweisen kann, können erhebliche strafrechtliche und auch zivilrechtliche Schwierigkeiten auf ihn zukommen.“

29 Auch in der entsprechenden Publikation der STIKO fehlt jeder Hinweis auf eine körperliche Untersuchung vor der Applikation des Impfstoffes: STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung. Epidemiologisches Bulletin 2021;2. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/02_21.pdf?__blob=publicationFile (29.12.2020).

30 Bütikofer J. Schutzimpfungen: Aufklärungspflicht aus juristischer Sicht. Deutsches Ärzteblatt 1997;94(26):A-1794–1796. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/archiv/6914/Schutzimpfungen-Aufklaerungspflicht-aus-juristischer-Sicht (29.12.2020). S. A 1796: „Bei Verletzung der Aufklärungspflicht haftet der Impfarzt – was viel zu wenig bekannt ist – neben dem Staat wegen Vertragsverletzung und wegen unerlaubter Handlung, was unter anderem zu einem Schmerzensgeldanspruch des Impflings gegen den Impfarzt führt. Im Zivilprozess gegen den Arzt muss der Impfling nur beweisen, dass er geimpft wurde und der Schaden auf der Impfung beruhte. Der Arzt muss dagegen beweisen, dass eine wirksame Einwilligung vorlag, und das heißt vor allem, dass er hinreichend aufgeklärt hatte. Misslingt ihm dieser Beweis, dann wird er zur Zahlung von Schadensersatz und gegebenenfalls von Schmerzensgeld verurteilt. Da durch einen schweren Impfschaden nicht nur unvorstellbares menschliches Leid auf die Betroffenen zukommt, sondern auch enorme finanzielle Lasten auf die Krankenkassen, die Versorgungsämter, die durch den Impfschaden unmittelbar Betroffenen und unter Umständen auch auf den Impfarzt, sollte nicht nur aus menschlichen, sondern auch aus wirtschaftlichen Gründen darauf geachtet werden, dass Impfungen erst nach sorgfältiger Aufklärung und Beachtung von Kontraindikationen durchgeführt werden.“

31 Doshi P. Will covid-19 vaccines save lives? Current trials aren’t designed to tell us. The BMJ 2020:371. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m4037. [Crossref]

32 Doshi P. Pfizer and Moderna’s „95% effective“ vaccines – let’s be cautious and first see the full data. The BMJ Opinion 2020. Verfügbar unter https://blogs.bmj.com/bmj/2020/11/26/peter-doshi-pfizer-and-modernas-95-effective-vaccines-lets-be-cautious-and-first-see-the-full-data/ (29.12.2020).

33 Doshi P. Pfizer and Moderna’s “95% effective” vaccines - we need more details and the raw data. The BMJ Opinion. https://blogs.bmj.com/bmj/2021/01/04/peter-doshi-pfizer-and-modernas-95-effective-vaccines-we-need-more-details-and-the-raw-data/ (07.01.2021).

34 STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung, S. 25: „Gegen den sekundären Endpunkt ‚schwere COVID-19-Erkrankung‘ … wurde eine Effizienz von 75 % ermittelt, die statistisch jedoch nicht signifikant war.“ Epidemiologisches Bulletin 2021;2:28. Beachtlich ist auch die kritische Stellungnahme der STIKO zu Verzerrungsrisiko und Vertrauenswürdigkeit der Evidenz, die u. a. aufführt, dass „in der Analyse der Wirksamkeit ca. 4000 ProbandInnen in beiden Studienarmen unberücksichtigt geblieben sind“ und „Teile des Studienpersonals offenbar nicht verblindet waren.“ Epidemiologisches Bulletin 2021;2:32-33. Die Evidenzqualität wurde in der Altersgruppe >75 Jahre aufgrund des weiten Konfidenzintervalls als gering eingeschätzt: In der höchsten Altersgruppe (≥75 Jahre) ist daher eine Aussage über die Effektivität der Impfung mit hoher Unsicherheit behaftet. STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung. Aktualisierung vom 14. Januar 2021. Epidemiologisches Bulletin 2021;2:28. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/02_21.pdf?__blob=publicationFile (25.01.2021).

35 Verfügbar unter http://www.bjbpi.com/news_list.asp?id=787 (31.12.2020).

36 Doshi P. Will covid-19 vaccines save lives? Current trials aren’t designed to tell us. The BMJ 2020:371. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m4037. [Crossref]

37 Bei dem BioNTech/Pfizer-Impfstoff waren in der Zulassungsstudie 4 % der Geimpften über 75 Jahre alt, bei sehr geringen Fallzahlen war bei 5 vs. 0 symptomatischen SARS-CoV-2-Infektionen keine statistisch signifikante Wirksamkeit nachweisbar: vgl.: arznei-telegramm® 2020;51(12). Verfügbar unter https://www.arznei-telegramm.de/01index.php3 (29.12.2020).

38 Die Studie zu dem Moderna-mRNA-Impfstoff schloss 7.000 Menschen im Alter über 65 Jahre ein. Verfügbar unter https://investors.modernatx.com/news-releases/news-release-details/moderna-announces-primary-efficacy-analysis-phase-3-cove-study/ (30.12.2020). Differenziertere Angaben dazu sind bisher nicht bekannt.

39 European Medicines Agency. EMA recommends COVID-19 Vaccine AstraZeneca for authorisation in the EU. 29.01.2021. Verfügbar unter https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-recommends-covid-19-vaccine-astrazeneca-authorisation-eu (06.01.2021).

40 Robert Koch Institut. Beschluss der STIKO zur 2. Aktualisierung der COVID-19-Impfempfehlung. Epidemiologisches Bulletin 2021; 5. 04.02.2021. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/05_21.pdf?__blob=publicationFile (06.02.2021).

41 Andrew MK, McElhaney JE. Age and frailty in COVID-19 vaccine development. The Lancet, 2020;396(10267):1942–1944. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32481-8. [Crossref]

42 Ramasamy MN, Minassian AM, Ewer KJ, et al. Safety and immunogenicity of ChAdOx1 nCoV-19 vaccine administered in a prime-boost regimen in young and old adults (COV002): A single-blind, randomised, controlled, phase 2/3 trial. The Lancet 2020;396(10267):1979–1993. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32466-1. Andrew and McElhaney kommentieren die Studie von Ramasamy zu dem Impfstoff der Universität Oxford und AstraZeneca im Prinzip positiv, konstatieren aber: „The main study limitations were its single-blind design, the inclusion of few participants older than 80 years, and exclusion of people with substantial underlying chronic illnesses and frailty“ (S. 1943).

43 Iacobucci G, MahaseE. Covid-19 vaccination: What’s the evidence for extending the dosing interval? BMJ 2021; 372 DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n18. [Crossref]

44 Editorial. COVID-19 vaccines: No time for complacency. The Lancet 2020;396(10263):1607. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32472-7. [Crossref]

45 Verfügbar unter https://www.vfa.de/de/arzneimittel-forschung/woran-wir-forschen/impfstoffe-zum-schutz-vor-coronavirus-2019-ncov (30.12.2020).

46 Afrough B, Dowall S, Hewson R. Emerging viruses and current strategies for vaccine intervention. Clinical & Experimental Immunology 2019;196(2):157–166. DOI: https://doi.org/10.1111/cei.13295. [Crossref]

47 Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. The Lancet online February 02, 2021, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8. [Crossref]

48 Mahase E. Covid 19: Novavax vaccine efficacy is 86% against UK variant and 60% against South African variant. British Medical Journal 2021;372. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.n296. [Crossref]

49 Das geht aus dem 53-seitigen FDA Briefing Document von Pfizer für das Vaccines and Related Biological Products Advisory Board Meeting mit der FDA vom 10.12.2020 hervor: Pfizer and BioNTech. Vaccines and Related Biological Products. Advisory Committee Meeting, December 10, 2020, S. 12. Verfügbar unter https://www.fda.gov/media/144245/download (30.12.2020).

50 So bei einem chinesischen inaktivierten SARS-CoV-2-Impfstoff: Zhang Y, Zeng G, Pan H, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine in healthy adults aged 18–59 years: A randomised , double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. The Lancet Infectious Diseases 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30843-4. [Crossref]

51 Rabe, S. mRNA- und Virus-Vektor-Impfstoffe. Verfügbar unter https://impf-info.de/pdfs/mRNA_VV_Impfstoffe_201202.pdf (30.12.2020).

52 Liu MA. A comparison of plasmid DNA and mRNA as vaccine technologies. Vaccines (Basel) 2019;7(2):37. DOI: https://doi.org/10.3390/vaccines7020037. [Crossref]

53 Aber es besteht ein Insertionsrisiko in Gegenwart einer reversen Transkriptase.

54 Paul-Ehrlich-Institut. Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung zum Schutz vor COVID-19 seit Beginn der Impfkampagne am 27.12.2020 bis zum 31.01.2021. 04.02.2021, S. 13. Verfügbar unter  https://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/DE/newsroom/dossiers/sicherheitsberichte/sicherheitsbericht-27-12-bis-31-01-21.pdf?__blob=publicationFile&v=5 (05.02.2021).

55 Pardi N, Hogan MJ, Porter FW, Weissman D. mRNA vaccines — A new era in vaccinology. Nature Reviews 2018;17:261–279. Verfügbar unter https://www.nature.com/articles/nrd.2017.243.pdf?origin=ppub (30.12.2020): „A possible concern could be that some mRNA-based vaccine platforms induce potent type I interferon responses, which have been associated not only with inflammation but also potentially with autoimmunity. Thus, identification of individuals at an increased risk of autoimmune reactions before mRNA vaccination may allow reasonable precautions to be taken.“ (S. 275)

56 Hüttemann D. Was genau müssen Apotheker und PTA tun? Pharmazeutische Zeitung 02.12.2020. Verfügbar unter https://www.pharmazeutische-zeitung.de/was-genau-muessen-apotheker-und-pta-tun-122284 (30.12.2020).

57 Unabhängig davon, in welchem Ausmaß die Bundeswehr in diese Form der Versorgung einbezogen wird, was in einer Reihe von Impfzentren geplant ist.

58 Verfügbar unter http://www.bjbpi.com/news_list.asp?id=787 (31.12.2020).

59 Ein Berliner Labor informiert zur Messung von SARS-CoV-2-IgG-Antikörpern: „Nach der aktuellen Datenlage muss herstellerübergreifend in etwa 12–14 % der Fälle mit falsch positiven Ergebnissen gerechnet werden… Bedeutet Antikörpernachweis auch Immunität? Die für diese Aussage notwendigen Langzeitstudien kann es aktuell noch nicht geben.“ IMD Labor Berlin. Indikation und Interpretation der SARS-CoV-2-Antikörperdiagnostik. Verfügbar unter https://www.imd-berlin.de/fachinformationen/diagnostikinformationen/indikation-und-interpretation-der-sars-cov-2-antikoerperdiagnostik.html (30.12.2020).

60 Ng KW, Faulkner N, Cornish GH, et al. Preexisting and de novo humoral immunity to SARS-CoV-2 in humans. Science 2020;370(6522):1339–1343. DOI: https://doi.org/10.1126/science.abe1107. [Crossref]

61 Die STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung weist darauf hin, dass „präexistente SARS-CoV-2 reaktive CD4+-Gedächtnis-T-Zellen … sowohl an der Kontrolle als auch an der Pathologie von COVID-19“ beteiligt sein können: STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung. Epidemologisches Bulletin 2021;2:12. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/02_21.pdf?__blob=publicationFile (25.01.2021).

62 Pierce CA, Preston-Hurlburt P, Dai Y, et al. Immune responses to SARS-CoV-2 infection in hospitalized pediatric and adult patients. Science Translational Medicine 2020;12(564):eabd5487. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abd5487. [Crossref]

63 Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatrica 2020;109(6):1088–1095. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.15270. [Crossref]

64 Zeichner SL, Cruz AT. Multisystem inflammatory syndrome in children and SARS-CoV-2 Serology. Pediatrics 2020;146(6):e2020032888. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-032888. [Crossref]

65 Rabe, S. mRNA- und Virus-Vektor-Impfstoffe, verfügbar unter https://impf-info.de/pdfs/mRNA_VV_Impfstoffe_201202.pdf (30.12.2020), weist auf eine wichtige Aussage in der Publikation von Zeichner und Cruz hin, die damit zusammenhängt, dass das MIS-C-Syndrom offensichtlich mit stark erhöhten Antikörpertitern gegen die rezeptorbindende Region (RBD) des Corona-Spike-Virus einhergeht: „Close attention to vaccines eliciting anti-RBD antibodies may be advisable, if dysregulated or aberrant responses against RBD or parts of RBD contribute to hyperinflammation. Many candidate vaccines aim to elicit responses against the entire S, including RBD. Some aim to specifically elicit antibodies against RBD. Although a COVID-19 vaccine is urgently needed, leading vaccinologists have cautioned against deploying vaccines without thorough safety evaluations, recalling unfortunate past tragedies involving candidate vaccines, with vaccination yielding increased morbidity and mortality when vaccine recipients were later infected with circulating virus. If strong anti-RBD responses are associated with an increased risk of inflammatory disorders, it may then be advantageous to develop vaccines that, while eliciting excellent anti–SARS-CoV-2 neutralizing activity, preferentially avoid eliciting strong anti-RDB immune responses.“ Grundsätzlich besteht bei Coronaviren das Risiko infektionsverstärkender Antikörper (antibody dependent enhancement). Inwiefern – evtl. nicht nur coronaspezifische – Impfungen die Bereitschaft einer solchen immunologischen Fehlregulation erhöhen können, ist bisher ungeklärt.

66 Lee B, Raszka WV. COVID-19 transmission and children: The child is not to blame. Pediatrics 2020;146(2):e2020004879. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-004879. [Crossref]

67 Gilliam WS, Malik AA, Shafiq M, et al. COVID-19 transmission in US child care programs. Pediatrics 2020:e2020031971. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-031971. [Crossref]

68 Schwarz S, Jenetzky E, Krafft H, et al. Corona in children: The Co-Ki study. Monatsschrift Kinderheilkunde 2020:1–6. DOI: https://doi.org/10.1007/s00112-020-01050-3. [Crossref]

69 Isphording IE, Lipfert M, Pestel N. School re-openings after summer breaks in Germany did not increase SARS-CoV-2 cases. IZA DP 2020;No. 13790. Verfügbar unter http://ftp.iza.org/dp13790 (30.12.2020).

70 Zhu Y, Bloxham CJ, Hulme KD, et al. A meta-analysis on the role of children in SARS-CoV-2 in household transmission clusters. Clinical Infectious Diseases 2020:ciaa1825. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1825. [Crossref]

71 Wood R, Thomson EC, Galbraith R, et al. Sharing a household with children and risk of COVID-19: A study of over 300,000 adults living in healthcare worker households in Scotland. medRxiv preprint 2020. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.09.21.20196428. [Crossref]

72 Paul-Ehrlich-Institut. Sicherheit von COVID-19-Impfstoffen. Verfügbar unter https://www.pei.de/DE/newsroom/dossier/coronavirus/coronavirus-inhalt.html?nn=13577266&cms_pos=5 (06.02.2021).

73 Sarkanen TO, Alakuijala APE, Dauvilliers YA, Partinen, MM. Incidence of narcolepsy after H1N1 influenza and vaccinations: Systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews 2018;38:177–186. DOI: https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.06.006.

74 Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, et al. Attributes and predictors of Long-COVID: Analysis of COVID cases and their symptoms collected by the Covid Symptoms Study App. medRxiv preprint 2020. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.10.19.20214494. 

75 Clift AK, Coupland CAC, Keogh RH, et al. COVID-19 mortality risk in Down syndrome: Results from a cohort study of 8 million adults. Annals of Internal Medicine 2020; DOI: https://doi.org/10.7326/M20-4986.

76 American Academy of Developmental Medicine & Dentistry. Joint Position Statement on Equity for People with Intellectual and Developmental Disabilities (IDD) Regarding COVID-19 Vaccine Allocation and Safety. Updated December 9, 2020. Verfügbar unter https://ddi.wayne.edu/aucd/covid19vaccine-idd-statement.pdf (14.01.2021).

77 Soldner G, Breitkreuz T. COVID-19. Der Merkurstab 2020;73(4):225–234. DOI: https://doi.org/10.14271/DMS-21241-DE.

78 Positionspapier der STIKO, Leopoldina und des Deutschen Ethikrats zur Verteilung eines COVID-19-Impfstoffes. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/COVID-19/Positionspapier.html (30.12.2020).

79 Positionspapier der STIKO, Leopoldina und des Deutschen Ethikrats zur Verteilung eines COVID-19-Impfstoffes. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/COVID-19/Positionspapier.html (30.12.2020), S. 2: „Eine undifferenzierte, allgemeine Impfpflicht ist deshalb auszuschließen. Wenn überhaupt, ließe sich eine Impfpflicht nur durch schwerwiegende Gründe und für eine präzise definierte Personengruppe rechtfertigen. Dies beträfe insbesondere Mitarbeiter*innen, die als potenzielle Multiplikatoren in ständigem Kontakt mit Angehörigen einer Hochrisikogruppe sind, wenn nur durch eine Impfung schwere Schäden von dieser Personengruppe abgewendet werden könnten. Die dazu erforderlichen legislativen Festlegungen und deren konkrete Anwendung müssten zudem im Lichte der sich weiterentwickelnden Kenntnislage zu Wirk- und Risikoprofilen der neuen Impfstoffe getroffen und überprüft werden. Insofern käme eine bereichsspezifische Impfpflicht im Kontext von Impfstoffen gegen COVID-19 insbesondere erst dann in Betracht, wenn eine zeitlich ausreichende Beobachtung der Wirkweise des Impfstoffs stattgefunden hat. Zugleich ist der ethische Grundsatz der Nichtschädigung bzw. des Integritätsschutzes berührt.“

80 Verfügbar unter https://www.fr.de/ratgeber/gesundheit/corona-covid-19-coronavirus-impfstoff-impfen-impfpflicht-experte-zulassung-warnung-90117382.html (31.12.2020).

81 Nach Umfrageergebnissen ist das SARS-CoV-2-Infektionsrisiko der Beschäftigten in der Langzeitpflege gegenüber der Normalbevölkerung 6-fach erhöht: Betsch C, Korn L, Felgendreff L, et al. COVID-19 Snapshot Monitoring (COSMO Germany) – Wave 26. PsychArchives 2020. DOI: https://doi.org/10.23668/PSYCHARCHIVES.4356. [Crossref]

82 Betsch C, Korn L, Felgendreff L, et al. COVID-19 Snapshot Monitoring (COSMO Germany) – Wave 24. PsychArchives 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.23668/psycharchives.4317. Auf die gleiche Studie weist auch die aktuelle Empfehlung der STIKO zur COVID-19-Impfung hin: STIKO-Empfehlung zur COVID-19-Impfung. Epidemologisches Bulletin 2021;2:58. Verfügbar unter https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2021/Ausgaben/02_21.pdf?__blob=publicationFile (25.01.2021): „… fällt die Impfbereitschaft des Medizinischen Personals am geringsten aus.“

83 Jacobs K, Kuhlmey A, Greß S, Klauber J, Schwinger A (Hg). Pflege-Report 2016. Schwerpunkt: Die Pflegenden im Fokus, Stuttgart: Schattauer; 2016.

84 Nolting HJ, Grabbe Y, Genz HO, Kordt M. Beschäftigtenfluktuation bei Pflegenden: Ein Vergleich der Bedeutung von arbeitsbedingtem Stress, organisationalen und individuellen Faktoren für die Absicht zum Berufswechsel und zum innerberufIichen Arbeitsplatzwechsel. Pflege 2006;19:108–115. DOI: https://doi.org/10.1024/1012-5302.19.2.108. [Crossref]

85 Redaktion Rechtsdepesche. Wieso ein Ausstieg aus der Pflege? 24.04.2018. Verfügbar unter https://www.rechtsdepesche.de/wieso-ein-berufsausstieg-aus-der-pflege/ (30.12.2020).

86 Bundesgesetzbl. 2020, Teil I, Nr. 6, Bonn, 13.02.2020.

87 Deutscher Ethikrat. Besondere Regeln für Geimpfte? Ad-hoc-Empfehlung. Berlin, 04.02.2021.

88 Parliamentary Assembly. Covid-19 vaccines: ethical, legal and practical considerations. Resolution 2361. January 27, 2021. Verfügbar unter  https://pace.coe.int/en/files/29004/html (06.02.2021).

89 Tillet RL, Sevinsky JR, Hartley PD, et al. Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: A case study. The Lancet Infectious Diseases 2020;21(1):52–58. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30764-7. [Crossref]

90 European Centre for Disease Prevention and Control. Immune responses and immunity to SARS-CoV-2. Verfügbar unter https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/immune-responses (31.12.2020).

91 Verfügbar unter https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/119116/STIKO-Impfempfehlungen-liegen-vor-Medizinisches-Personal-wird-nicht-gleichermassen-priorisiert (30.12.2020).

92 Siehe auch: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/119069/Schwangere-und-Kinder-wahrscheinlich-von-Impfung-auf-SARS-CoV-2-ausgeschlossen (31.12.2020). The Guardian berichtete am 09.12.2020, dass die Impfung nur in Einrichtungen durchgeführt werden sollte, in denen Wiederbelebungsmaßnahmen verfügbar seien.

93 Verfügbar unter https://www.theguardian.com/world/2020/dec/09/pfizer-covid-vaccine-nhs-extreme-allergy-sufferers-regulators-reaction (30.12.2020).

94 Studie begleitet Corona-Impfungen. Süddeutsche Zeitung, 27.12.2020, 16.17 Uhr. Verfügbar unter https://www.sueddeutsche.de/bayern/gesundheit-muenchen-studie-begleitet-corona-impfungen-dpa.urn-newsml-dpa-com-20090101-201227-99-824198 (02.01.2021).

95 Corona begegnen. Eine Million Euro für Impfstudie CoVAKo 2021. Verfügbar unter https://www.virologie.uk-erlangen.de/aktuelles/nachrichten/detail/corona-begegnen/ (31.12.2020).