Einführung in das Cancer related Fatigue-Syndrom

Das Cancer related Fatigue (CRF) Syndrom wird von 58 % aller ambulanten Krebspatienten als ihr relevantestes Alltagssymptom angegeben, das zudem als nur unzureichend behandelt erlebt wird.

Unter adjuvanter Chemo- oder Strahlentherapie ist CRF mit 70 – 92 % das häufigste Beschwerdebild. In der palliativen Situation ist mit > 70 % (unter palliativer Chemotherapie nahezu 100 %) fast jeder Patient davon betroffen. Unter den Rezidiv freien Patienten weisen insbesondere diejenigen mit einer Lymphom- oder Brustkrebs-Diagnose noch 1 – 8 Jahre nach Erstdiagnose in 20 – 36 % ein relevantes CRF auf, was bei den nicht selten noch jungen Patienten zu vermehrten Arbeitsunfähigkeiten und Frühberentungen führt (1, 2).

Der Patient erlebt Cancer related Fatigue auf drei verschiedenen Ebenen:

Reduzierte Vitalität (Physischer Leib und Ätherleib): Subjektiv erlebt als mangelnde allgemeine Leistungsfähigkeit, Gliederschwere mit anhaltendem Gefühl der Zerschlagenheit und Erschöpfung; daraus resultierend Schwierigkeiten, tägliche Aufgaben zu Ende zu führen. Nach Anstrengungen besteht ein Ermüdungsgefühl noch Stunden danach, das sich bei größeren Anstrengungen bis auf den nächsten Tag erstrecken kann.

Seelisch-affektiv (Astralleib): Motivations- und Antriebsstörungen, depressive Tendenzen, sozialer Rückzug.

Kognitive Einschränkungen (Ich-Organisation): Aufmerksamkeits- und (Kurzzeit-)Gedächtnisstörungen, die insbesondere im langfristigen Verlauf im Vordergrund stehen.

Ein Problem des zirkadianen Rhythmus

Cancer related Fatigue ist mit einem gestörten Schlaf-/Wach-Rhythmus verbunden. Wie die Kehrseite der Medaille von CRF spricht man daher von Cancer related Insomnia (CRI). Bei den insomnischen Beschwerden stehen Durchschlafstörungen mit häufigem nächtlichem Erwachen und reduzierten Tiefschlafphasen im Vordergrund; in geringerem Umfang finden sich Einschlafstörungen oder zu frühes Aufwachen, aber auch pathologisch gesteigertes Schlafbedürfnis mit zu langer Schlafdauer (Hypersomnie). Das morgendliche Gefühl von Erholung und Erquickung fehlt weitgehend, was die beschriebene Tagesmüdigkeit zur Folge hat.
Die gesunde Polarität von aktiv erfülltem Tagesleben und tiefem, erholsamem Nachtschlaf geht verloren – die Nacht ist von Wachphasen durchzogen, wohingegen das wache Tagesleben durch Erschöpfung und Müdigkeit nicht ausreichend aktiv ergriffen werden kann.

Woher kommt es, dass wir im Tagesverlauf müde werden und am Morgen erquickt und erfrischt erwachen? Während des wachen Tageslebens wirken Ich-Organisation und Astralleib durch die Bewusstseinstätigkeit abbauend auf die vitalen Kräfte des Ätherleibes; mit anderen Worten: ein Teil der in Wachstum, Regeneration und Stoffwechsel tätigen Kräfte des Ätherleibes werden im Laufe des Tages durch Ich und Astralleib in Bewusstseinskräfte und Muskelkraft verwandelt.

Anmerkung: Dabei ist die geistige Wachheit und Konzentrationsfähigkeit (Denkfähigkeit) tendenziell morgens gegen 10 Uhr am höchsten, wohingegen die in körperlicher Bewegung sich auslebende Bewusstseinstätigkeit (Muskelkraft) nachmittags gegen 17 Uhr am höchsten ist. Im Tagesverlauf steigen Ich und Astralleib in ihrer Tätigkeit also gewissermaßen von oben nach unten, vom Kopfbereich in den Gliedmaßenbereich.

Während der Nacht ziehen sich Astralleib und Ich-Organisation aus ihrer bewussten Tätigkeit zurück, das Tagesbewusstsein erlischt, die Muskelbewegungen sistieren. In der dem Schlaf vorangehenden Phase der Ermüdung wird die im Tagesverlauf verbrauchte Vitalität als Müdigkeit, Schweregefühl, Interessensverlust sowie Konzentrations- bzw. Gedächtniseinschränkungen empfunden.

Im Schlafbedürfnis kommt die „Sehnsucht“ von Ich und Astralleib zum Ausdruck, sich nach ihrer abbauenden, bewusstseinsbildenden Tagesaktivität wieder mit den weisheitsvoll gestaltenden und belebenden Kräften des Kosmos zu verbinden, die einst in der schlafend verbrachten Embryonalphase den gesamten Organismus gebildet haben. Aus dieser schaffenden Bildetätigkeit heraus empfangen sie jede Nacht, wenn das wache Vorstellungsleben ruht, die Impulse, aus denen heraus die Organe – ihren geistigen Urbildern entsprechend – geformt, belebt und regeneriert werden können.

[Platzhalter Abb. 1]

Abb. 1: Tages- und Nachtwirksamkeit von Ich-Organisation und Astralleib (Tageswirksamkeit = rot, Nachtwirksamkeit = blau)

Bei Cancer related Fatigue ist dieses Wechselspiel tiefgreifend gestört: Ich-Organisation und Astralleib verbinden sich tagsüber nicht in gesunder Weise mit physischem Leib und Ätherleib, können sich andererseits nachts auch nicht richtig lösen, wodurch die in dieser Zeit stattfindende leibaufbauende Bildetätigkeit nicht ausreichend wirksam werden kann. Dies führt einerseits zu den charakteristischen Symptomen der Fatigue, andererseits wird auch die bekannte prognostische Bedeutung der CRF im Hinblick auf die Krebserkrankung verständlich, indem die nächtliche, durch Astralleib und Ich-Organisation vermittelte formende Tätigkeit zu schwach ist. Dies findet physiologisch z. B. seinen Ausdruck in der nächtlichen Melatonin-Sekretion, die einerseits mit einem gesunden Schlaf verbunden ist, andererseits immunstimulierende und antitumoröse Effekte hat (3).

Allgemeine therapeutische Ansätze

Die Cancer Fatigue-Behandlung sollte im Sinne einer Primärprävention bereits bei der Erstdiagnose beginnen (sog. Prehabilitation) und die gesamte Therapiephase begleiten (4). Ihren Schwerpunkt hat sie dann in der Phase, die auf die Primärbehandlung bzw. ggf. erforderliche adjuvante Therapien – wie Chemotherapie, Bestrahlung – folgt. In der palliativen Situation ist sie Teil einer vielschichtigen symptomatischen Behandlung.

Erstdiagnosegespräch

Vieles spricht dafür, dass den Gesprächen, die im Rahmen der Erstdiagnose geführt werden, eine große, u. U. prognosebestimmende Bedeutung hinsichtlich des weiteren Krankheitsverlaufs zukommt. So gibt es erste Hinweise aus der Versorgungsforschung, dass Mammakarzinom-Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie, die im Rahmen der Erstdiagnose ein ausführliches ärztliches Beratungs- und Biografie-Gespräch erhalten, nach einem halben Jahr eine signifikant geringere Fatigue-Symptomatik aufweisen (5). Das oft traumatische Ereignis der Krebsdiagnose in ersten Ansätzen in die Ganzheit der eigenen Biografie integrieren zu können, scheint wesentlich auch im Hinblick auf Cancer Fatigue zu sein.

Psychoonkologie und innere Entwicklung

Bei allen psychoonkologischen Interventionen bzw. Übungen geht es immer um das individuelle und aktuelle Anliegen des Patienten. Oberstes Ziel dabei ist es, den Patienten auf dem Weg zu sich selbst zu unterstützen bzw. ihn zu befähigen, diesen Weg gehen zu können. Die psychoonkologische Behandlung ist deshalb zu jedem Zeitpunkt, nämlich der Diagnosestellung, der Therapiephase, der Integration der Erkrankung in die eigene Lebensgeschichte und in der palliativen Phase unterschiedlich.

Eine wichtige Unterstützung bieten Übungen zur seelisch-geistigen Stärkung und inneren Entwicklung, die der Patient nach Anleitung selbst ausführen kann, wie  

  • Übung zur Stärkung des Denkens
  • Enthaltung jeglicher Spekulationen
  • Ergänzung unvollständiger Wahrnehmungen
  • Übung zum Umgang mit Gefühlen
  • Willensübung
  • Positivitätsübung
  • Kombinierte Stressbewältigungsübung
  • Innere Ruheübung
  • Tagesrückblick
  • Meditation (6).

Körperliche Bewegung

In der körperlichen Bewegung, aerobes Training 3 – 5 Mal pro Woche für 30 – 45 min., werden Ich-Organisation und Astralleib in gesunder Weise in physischen Leib und Ätherleib hereingeführt, was sich positiv auf die Fatigue auswirkt und derzeit in der konventionellen Medizin als Goldstandard der Fatigue-Behandlung gilt (1, 2). Dem rein mechanischen Üben am Heimtrainer steht die Bewegung in freier Natur gegenüber, die neben der physischen Fortbewegung auch die Seele durch lebendige Sinneseindrücke – wie das Verfolgen der Vegetation im Jahreslauf oder das Beobachten der Wetter- und Lichtverhältnisse – in gesunder Weise in Bewegung bringen und dabei gleichzeitig beruhigen und entspannen kann.

Misteltherapie

Die Misteltherapie – entweder begleitend zu Chemotherapie, antihormoneller Therapie, Antikörpertherapie, Bestrahlung etc. oder als alleinige Therapie – zeigte in zahlreichen Studien positive Effekte auf Fatigue und Schlafqualität und ist daher in der Anthroposophischen Medizin Prophylaxe und Basis der Cancer Fatigue-Behandlung in allen Stadien.
Siehe auch www.misteltherapie.de .  

Rhythmus

Wie oben dargestellt, sind Rhythmusstörungen, insbesondere des Tag-Nacht-Rhythmus, das zentrale Problem von Cancer Fatigue. Ein interprofessionelles Behandlungskonzept sollte also besonders diesen Aspekt in den Fokus nehmen. In einer aktuellen multizentrischen, randomisierten Studie mit Brustkrebspatientinnen in der adjuvanten Situation (7) wurde ein solches multimodales Konzept – mit Eurythmietherapie, Maltherapie, Psychoedukation und Schlafedukation – im Vergleich zum aeroben Training untersucht, wobei sich eine signifikante Überlegenheit des multimodalen Programms in wesentlichen Parametern der Fatigue gegenüber dem aeroben Training zeigte. In einem 10-wöchigen Interventionsprogramm absolvierte die Interventionsgruppe einmal wöchentlich folgendes Programm:

16.00 – 16.16 Uhr            Begrüßung und Evaluation
16.15 – 17.00 Uhr            Eurythmietherapie
17.00 – 17.15 Uhr            Pause
17.15 – 18.30 Uhr            Psychoedukation und Schlafedukation
18.30 – 18.45 Uhr            Pause
18.45 – 19.30 Uhr            Maltherapie
19.30 – 19.45 Uhr            Nachbesprechung und Evaluation

Die Therapien waren alle darauf ausgerichtet, das Thema Rhythmus aufzugreifen und für die Patientinnen im Tun erlebbar zu machen. Die Schlafedukation beinhaltete neben der Vermittlung eines allgemeinen chronobiologischen Grundverständnisses auch die konkrete selbständige Rhythmusgestaltung und -stabilisierung im individuellen Alltag.

Die Ergebnisse müssen zwar noch in größeren Patientenkollektiven bestätigt werden, das Konzept kann jedoch schon jetzt als eine gewisse Grundlage für multiprofessionelle Rehabilitations-Programme für Cancer Fatigue Patienten dienen.

1 Kröz M, Zerm R, Brauer D, Debus M, Quetz M, Gutenbrunner C, Girke M. Das Cancer-Fatigue-Syndrom – Pathophysiologisches Verständnis und Therapie. Der Merkurstab 2009;62(4):326-329.

2 Gutenbrunner C, Girke M, Dimeo F, Matthes H, Kröz M: Das Cancer Fatigue Syndrom – eine Übersicht. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2010;20(2):86–91. [Crossref]

3 Zerm R, Kröz M, Bartsch C, von Laue HB, Girke M. Melatonin und Schlafparameter in Abhängigkeit von der vegetativen Ausgangslage – eine Pilotstudie. Der Merkurstab 2008;61(6):545-551.

4 Giles C, Cummins S. Editorial: Prehabilitation before cancer treatment A great idea in theory, somewhat trickier in practice. The BMJ 2019;366:l5120. [Crossref]

5 Thronicke A, Kröz M, Merkle A, Matthes H, Herbstreit C, Schad F. Psychosocial, Cognitive, and Physical Impact of Elaborate Consultations and Life Review in Female Patients with Non-Metastasized Breast Cancer. Complementary Medical Research 2018;25(2):92-101. [Crossref]

6 Quetz M. Gesichtspunkte anthroposophischer Psychosomatik und Psychotherapie in der Onkologie. Der Merkurstab 2009;62(4):398-405.

7 Kröz M, Reif M, Glinz A, Berger B, Nikolaou A, Zerm R, Brinkhaus B, Girke M, Büssing A, Gutenbrunner C and on behalf of the CRF-2 study group: Impact of a combined multimodal-aerobic and multimodal intervention compared to standard aerobic treatment in breast cancer survivors with chronic cancer related fatigue - results of a three-armed pragmatic trial in a comprehensive cohort design. BMC Cancer 2017;17:166. [Crossref]