Die Patientin, der Patient im Mittelpunkt

Eine gute Patienten-Arzt-Beziehung ist die Grundlage, den erkrankten Menschen anschauend, zuhörend, helfend und heilend beiseite stehen zu können (1). Sie ist auch die Grundlage für die verschiedenen Fragen, die Patienten im Kontext ihrer – schweren oder chronischen – Erkrankung stellen wollen. Dabei sind vier Fragen wesentlich (2, 3, 4):

• Was habe ich?
• Was lässt mich gesunden?
• Welche Beziehung besteht zwischen der Erkrankung und dem seelischen Wesen?
• Warum ich? Biografischer Kontext und Sinnfindung in der Erkrankung

„Was habe ich?“

Ein erster Fragenkomplex bezieht sich auf die Ebene der medizinischen Befunde. Wird zum Beispiel ein Gallensteinleiden diagnostiziert, konzentriert sich die befundorientierte Fragestellung auf die möglichen therapeutischen Verfahren, die geeignet sind, diesen Befund zu korrigieren. Ähnliche Fragestellungen ergeben sich beispielsweise im Zusammenhang mit der koronaren Herzerkrankung und einer ggf. erforderlichen Angioplastie des verengten Gefäßes. Aus der Kenntnis der Befunde leitet sich der therapeutische Interventionsbedarf ab. Diese Betrachtungsart lässt die Erkrankung und ihre Befunde als etwas dem Patienten „Äußerliches“ erscheinen, dass der symptomatischen Therapie bedarf. Diese wird patientenseitig oftmals als „Auftragsleistung“ an die medizinische Profession verstanden. Das erkrankte Hüftgelenk ist endoprothetisch zu versorgen, der Blutzucker normwertnah einzustellen. Der eigene Beitrag zum Gesunden steht auf dieser Ebene noch im Hintergrund.

„Was lässt mich gesunden?“

Neben diesen befundorientierten Fragestellungen beziehen sich weitere auf den Prozess des Erkrankens und Gesundens. Beispielsweise bemerkt der rheumakranke Patient bald, wie die Kortikoidgabe oder auch die Einleitung einer Basistherapie eine eindrückliche Symptomverbesserung bringt, ohne allerdings den zugrunde liegenden Krankheitsprozess seiner Qualität nach zu beeinflussen. So führt das Absetzen der entsprechenden Medikation in der Regel zur erneuten Krankheitsmanifestation. Die prozessorientierten Patientenfragen beziehen sich nun auf therapeutische Möglichkeiten, die das Gesunden unterstützen. Ihnen liegt häufig die Suche nach einer Medizin zugrunde, die ein salutogenetisches Behandlungskonzept verfolgt. Gesundheit erscheint vor diesem Hintergrund nicht als das Gegenteil von Krankheit. Vielmehr ergibt sie sich durch die Wirksamkeit „gesundender Kräfte“ im Organismus, die sich den krankheitserzeugenden (pathogenetischen) gegenüberstellen. In diesem Sinne begreift sich die Entzündung, die im Zusammenhang mit einem eingezogenen Splitter als Reaktion des Organismus auftritt, trotz ihrer Schmerzhaftigkeit und Beeinträchtigung des Befindens als gesundende Reaktion, die darauf angelegt ist, die Integrität des Organismus wieder herzustellen. Gesundheit erscheint als eine mittlere Qualität im Spannungsfeld von pathogenetisch und salutogenetisch wirkenden Faktoren. Das in der Bevölkerung so breit vorhandene Interesse an einer integrativen oder komplementären Medizin entsteht nicht durch die undifferenzierte Sympathie mit allem „Natürlichen“, sondern ist durch die Frage nach den salutogenetischen Therapiemöglichkeiten begründet: Die gegenwärtige Medizin wird als „Interventionsmedizin“ erlebt, die medikamentös oder apparativ-interventionell pathophysiologisch relevante Parameter beeinflusst und normiert, ohne die salutogenetisch wirksamen Ressourcen des Patienten therapeutisch zu unterstützen. So segensreich sich die Interventionsmöglichkeiten der Medizin auswirken, so eindeutig beziehen sie sich lediglich auf die befundorientierte Ebene der Patientenfragen und hinterlassen eine „weiße Landkarte“ für den salutogenetischen Therapiebedarf.

Welche Beziehung besteht zwischen der Erkrankung und dem seelischen Wesen?

Eine dritte Form von Patientenfragen bezieht sich auf die seelische Dimension, ist demzufolge nicht mehr am Befund, sondern am Befinden des Patienten orientiert. Patienten fragen nach der Beziehung ihres seelischen Erlebens zum Krankheitsprozess. Der Neurodermitis-Kranke erlebt eindrücklich die Veränderung seines Hautbefundes in Abhängigkeit von der in unterschiedlichem Grade stressbeladenen Lebensweise. Die Haut erscheint einmal mehr auch in ihrer Erkrankung als der Spiegel der Seele. Die klinisch bedeutsamen Wechselwirkungen zwischen der seelischen Ebene und den kardiovaskulären Erkrankungen sind inzwischen gut dokumentiert und haben relevante Konsequenzen für die Therapie. In entsprechenden Patientenfragen wird das Einbeziehen dieser seelischen Ebene in den Behandlungsprozess eingefordert.

„Warum ich?“ Biografischer Kontext und Sinnfindung in der Erkrankung

Schließlich weist eine vierte Ebene auf die Sinnhaftigkeit der Erkrankung. Ein Leiden ohne Sinnsetzung oder Sinnfindung ist ohne Perspektive und nicht zu ertragen. Der in der palliativen Patientenbetreuung ausgesprochene Wunsch nach aktiver Sterbehilfe hat weniger seine Ursachen in einer nicht beeinflussbaren klinischen Symptomatik, sondern in dem empfundenen Sinnverlust. Sobald keine Perspektive erkennbar ist, entsteht der Sterbewunsch.
Bei der Frage nach dem Sinn einer Erkrankung, die nicht nur den jungen Krebspatienten existenziell beschäftigt und oftmals der geistige Hintergrund für seelische Sorgen, Hoffnungslosigkeit und Depression ist, geht es nicht nur um die Sinnfindung, sondern auch Sinnsetzung. Patienten entdecken manchmal die neuen Entwicklungen in den menschlichen Beziehungen, verfügen über andere Kompetenzen und Fähigkeiten, neue – auch spirituelle – Erfahrungen und Perspektiven. In der palliativen und hospizlichen Patientenbetreuung werden wir oftmals überrascht von neuen Inhalten, Werten und Zielen des Patienten, die in dieser fortgeschrittenen Erkrankungsphase Bedeutung bekommen und einen vorher nicht vermuteten Sinn erkennen und auch entstehen lassen.

Wird die Krankheit nicht als „Fehlfunktion“, sondern mit der individuellen Entwicklung zusammenhängend erfahren, ergeben sich zahlreiche Fragen nach dem biografischen Kontext. Die Biografie erscheint nicht als akzidentelle Sammlung einzelner Lebensereignisse und Erkrankungen, sondern bekommt eine kompositorische Gestalt. In diese Zeitgestalt des Lebens fügen sich auch die Erkrankungen ein. So ist die symmetrische Verteilung zahlreicher Erkrankungen bekannt wie die Rachitis des Kindes und die Osteoporose des älteren Menschen, das Asthma des Jugendlichen und die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) des alten Patienten, der Diabetes mellitus Typ 1 in der Jugend und der Typ 2 des Erwachsenen. In der Kindheit als Zeit des seelisch-geistigen „Ankommens im Leben“ überwiegen die entzündlichen, im Alter als Zeit des sich wiederum „Lösens“ die degenerativen und Sklerose-Erkrankungen. Aus diesen kompositorischen Zusammenhängen der Biografie entstehen weitere Fragen: Welche Bedeutung haben die entzündlichen Erkrankungen für die spätere Zeit des Lebens? Können fieberhafte Erkrankungen der Sklerose des Alters vorbeugen und sind sie demzufolge nicht nur suppressiv, sondern im Sinne des Ausheilens zu behandeln?

Damit ergeben sich folgende vier Erwartungshorizonte, welche die Art-Patienten-Beziehung bestimmen (5):

• Befundorientierter Erwartungshorizont
• Prozessorientierter Erwartungshorizont
• Am Befinden orientierter Erwartungshorizont
• Kontextuell-biografischer Erwartungshorizont