La paciente, el paciente en el centro

Una buena relación paciente-médico es la base para acompañar a la persona enferma mirándola, escuchándola, ayudándole a sanar (1). Es también la base para las distintas preguntas que los pacientes quieren formular en el contexto de su enfermedad – aguda o crónica. Hay cuatro preguntas que son esenciales (2, 3, 4):

• ¿Qué tengo?
• ¿Qué me puede sanar?
• ¿Qué relación existe entre la enfermedad y mi ser anímico?
• ¿Por qué yo? Contexto biográfico y el sentido de la enfermedad.

“¿Qué tengo?”

El primer complejo de preguntas se refiere al nivel del diagnóstico médico. Si por ejemplo se diagnostica una litiasis biliar, las preguntas se concentran en los posibles procedimientos terapéuticos adecuados para corregir lo hallado. Preguntas similares resultan, por ejemplo, en relación a una enfermedad coronaria y una posible angioplastia necesaria para corregir los vasos sanguíneos estrechados. A partir del conocimiento del diagnóstico se llega a la necesidad terapéutica de intervenir. Este tipo de consideraciones hace aparecer la enfermedad y el diagnóstico para el paciente como algo “externo”, que hace necesaria una terapia sintomática. Desde el paciente ésto se comprende como “servicio de encargo” a la profesión médica. La articulación de una cadera afectada recibe una atención endoprotética, la glucosa en sangre es llevada a valores normales. El aporte propio para sanar aún no se perfila en este nivel.

“¿Qué me hace sanar?”

Junto a estos cuestionarios orientados según el diagnóstico surgen preguntas acerca del proceso de enfermar y sanar. Por ejemplo, el paciente reumático notará pronto, cómo el tratamiento con corticoides o aún el principio de una terapia de base provocan una notable mejoría, pero que no influye sobre la calidad del proceso de la enfermedad. Así, al dejar de tomar la medicación correspondiente, por regla vuelve a tener las manifestaciones de enfermedad. Las preguntas del paciente orientadas al proceso se refieren ahora a las posibilidades terapéuticas que apoyan la sanación. Esas preguntas con frecuencia se basan en la búsqueda de una medicina que sigue un concepto de tratamiento salutogénico en el que la salud no aparece como la contrapartida a la enfermedad. La salud resulta de la actividad de las “fuerzas sanadoras” en el organismo, que se oponen a las que originan enfermedades (patogénicas). En este sentido se comprende la inflamación, que aparece como reacción del organismo al clavarse una astilla, a pesar del dolor y a la sensación de enfermedad, el organismo busca la sanación y el restablecimiento de su integridad. La salud aparece como una cualidad intermedia en el campo de tensión entre los factores patogénicos y salutogénicos. El interés en una medicina integrativa y complementaria, tan difundido en la población, no se genera en una simpatía indiferenciada hacia todo lo “natural”, sino por las posibilidades terapéuticas salutogénicas: la medicina actual es vivenciada como “medicina de intervención”, que influye sobre parametros relevantes y sus normas, en forma pato-fisiológica a través de medicamentos o en forma aparativa-intervencional sin  apoyar los recursos salutogénicos efectivos del paciente en forma terapéutica. Pese a la repercusión tan beneficiosa de la medicina intervencionista, con sus vastas posibilidades terapéuticas, esta medicina intervencionista solamente responde a nivel del diagnóstico físico en las preguntas del paciente y dejan un “mapa en blanco” para las necesidades terapéuticas salutogénicas.

¿Qué relación existe entre la enfermedad y el ser anímico?

Una tercera forma de preguntas del paciente se refiere a la dimensión anímica, la que ya no se orienta por el diagnóstico, sino por el bienestar del paciente. Los pacientes preguntan acerca de la relación de sus vivencias anímicas con el proceso de la enfermedad. El enfermo de neurodermitis vivencia en forma notable los cambios del estado de su piel en relación al modo de vida y a los diferentes grados de stress. La piel aparece una vez más también en su enfermedad como el espejo del alma. Los notables efectos recíprocos entre el nivel anímico y las enfermedades cardiovasculares ya se hallan bien documentados y tienen consecuencias relevantes para la práctica terapéutica. En los cuestionarios para el paciente se incluye ese nivel anímico en el proceso del tratamiento.

“¿Por qué yo?” Contexto biográfico y encuentro del sentido en la enfermedad

Finalmente un cuarto nivel señala el sentido de la enfermedad. Una dolencia a la que no se le de sentido, o no se pueda encontrar el sentido no tiene perspectiva y es difícil de soportar. El deseo del paciente bajo cuidados paliativos de recibir ayuda activa para morir no tiene sus causas primeramente en una sintomatología clínica sobre la cual no se tiene influencia, sino en la percepción de la pérdida de sentido. En cuánto no se reconoce la perspectiva, se origina el deseo de morir.

En la pregunta sobre el sentido de una enfermedad, que no sólo preocupa en forma existencial a pacientes jóvenes con cáncer, y con frecuencia perfila el fondo espiritual para las preocupaciones anímicas, falta de esperanza y depresión, no se trata solamente de encontrar el sentido, sino de proponerse un sentido. Los pacientes descubren a veces nuevas evoluciones de las relaciones humanas, disponen de otras competencias y facultades, nuevas experiencias y perspectivas – también espirituales – . En el cuidado paliativo y en los hospicios nos sorprendemos con frecuencia con nuevos contenidos, valores y metas del paciente, que adquieren importancia en esta fase avanzada de la enfermedad, reconociendo un sentido que antes no intuían.

Si la enfermedad no se experimenta como una “función de error”, sino relacionada con  el desarrollo individual, resultan numerosas preguntas acerca del contexto biográfico. La biografía no aparece como colección accidental de hechos separados y enfermedades, sino recibe una figura compositoria. En esta figura temporal de la vida también se incluyen las enfermedades. Así se conoce la distrubución simétrica de numerosas enfermedades conocidas como el raquitismo infantil, o la osteoporosis de la edad más avanzada, el asma juvenil y la enfermedad pulmonar crónico-obstructiva (COPD) del paciente de edad mayor, la diabetes mellitus tipo 1 en la juventud y de tipo 2 del adulto. En la infancia como tiempo de “llegar a la vida” de lo anímico-espiritual prevalecen las enfermedades inflamatorias, en la edad avanzada prevlecen las degenerativas y esclerosantes, es el tiempo de “soltar”. A partir de estas relaciones compositorias de la biografía surgen más preguntas: ¿Qué significado tienen las enfermedades inflamatorias para tiempos posteriores en la vida? ¿ Pueden preveer estas enfermedades febriles la esclerosis de la edad avanzada, siendo por lo tanto necesario su tratamiento no sólo supresivo, sino en el sentido de la curación?

Con ésto resultan los siguientes horizontes de expectativa, que determinan el tipo de relación con el paciente (5):

• Horizonte de expectativa orientado según el diagnóstico
• Horizonte de expectativa orientado según el proceso
• Horizonte de expectativa orientado según el estado en el que se encuentra el paciente
• Horizonte de expectativa contextual-biográfico