Suicidio Asistido

El deseo de un suicidio asistido (physician assisted suicide, PAS) está en discusión y según la jurisprudencia actual de la Corte Constitucional Federal en Alemania no está prohibido a las organizaciones comerciales. En varios países de la Unión europea (Países Bajos, Bélgica, Luxenburgo) y a nivel mundial (Suiza, Colombia, Canadá, EEUU) la prohibición ha sido suspendida hace tiempo en pro de la autonomía del paciente de juzgar por sí mismo. La frecuencia de esta forma de morir se halla entre 0,3% y 4,6% de todas las causas de muerte y aumentó luego de la legalización. Las personas que desean un suicidio asistido son frecuentemente personas de más edad y que han cursado estudios superiores. Generalmente no se nombran los dolores como la motivación primaria (1). Más bien – según un estudio realizado en Alemania – es la pérdida de perspectivas de vida en una enfermedad grave, el miedo de depender durante largo tiempo de cuidados y el cansancio de la vida son las causas más frecuentes para el suicidio (2). “En la estadística 71% de los fallecidos eran de sexo femenino, 67% tenían 70 años o más, 25% sufrían de cáncer con metástasis, 20,5% tenían una dolencia neurológica grave, 23% sufrían de enfermedades causadas por la edad avanzada o discapacidades, 14,5% tenían un diagnóstico psíquico importante y el 7,7% estaban sanos en cuerpo y espíritu” (2).

El deseo de un suicidio asistido por médicos no es nuevo en la historia de la medicina. Desde el siglo XVI el deseo de recibir ayuda para morir, manifestado en general por laicos, llevó a debates sociales-científicos con los agentes profesionales, como con las personas al cuidado de los enfermos y médicos, cuyos resultados ayudaron al cuidado paliativo. Sin embargo durante el nacionalsocialismo la eutanasia fue instrumentalizada, y con ella se abrió un camino a la absoluta inhumanidad en el trato con la vida y la muerte.

Mientras que algunos ven la legalización del suicidio asistido como una posibilidad anhelada durante largo tiempo para poder abandonar la vida según el propio deseo, otros temen recaer en tiempos de la eutanasia y disposición ajena de la vida. Surgen aquí preguntas que tocan distintas dimensiones. Así, detrás de todo deseo de suicidio y todo plan de suicidio existe una penuria. Reconocerla es tarea de una investigación diferenciada y asesoramiento. Si el deseo del suicidio es expresión de un desamparo apremiante, no debería ser considerado como fruto de una decisión libre y autónoma, sino como una necesidad extrema propulsada por la desesperación. Bajo este aspecto la respuesta no consiste en eliminar una vida humana, sino socorrer a la persona necesitada, tratando de solucionar su problema. Por medio de un acompañamiento competente, en plena confianza, se puede lograr el apoyo, presentar otras perspectivas y modificar situaciones para contribuir a la prevención.

Básicamente la realización de un suicidio asistido no pertenece a las tareas de la medicina paliativa y el cuidado en un hospicio. Pero todas las personas que tienen el deseo de un suicidio asistido deberían tener el derecho al consejo de la medicina paliativa (y ayuda). En ello los familiares y/o las personas cercanas, en lo posible deberían ser involucrados a las cuestiones del suicidio asistido, a la duración y a la seriedad del deseo correspondiente. Un suicidio como intención, relacionado a una problemática, nunca resulta por sí misma, sino que está relacionado con su entorno y tiene para éste consecuencias pronunciadas. Porque: con las huellas que deja el que quiere suicidarse, no solamente tiene que vivir él, sino también los que lo sobreviven. Las circunstancias sociales y la relación con sus familiares o el entorno social forman un criterio importante para la comprensión de la persona que sufre, pero también para reconocer la problemática en sí. Ante esta problemática y desde el punto de vista de la medicina paliativa, surge la pregunta de mayor alcance: ¿la muerte realizada a mano propia es una “buena muerte, una muerte en dignidad?

En la discusión pública frente a las voces críticas sobre el suicidio asistido con frecuencia se describen situaciones que lo documentan como única solución “plausible”. Negarse a esta solución llevaría al límite en el cual, según esta perspectiva, se consideraría como un “pedido de ayuda denegado” y no conciliaría con el juramento hipocrático de “no dañar”. Porque cada día más de vida sería un daño inmediato para el paciente. Estas situaciones desafiantes necesitan, por su situación individual, una respuesta individual. Con frecuencia y a través de un buen acompañamiento y creando una situación de confianza, se puede disminuir el sufrimiento, para no considerar el suicidio asistido como una muerte “sin dignidad”, para no tener que decir una muerte “por narcotización”. Sin embargo no siempre es posible lograr una situación de confianza suficiente para las personas del entorno y las que están al cuidado del paciente. En esta situación no es conveniente exigir el derecho legal al suicidio asistido, sino un aconsejamiento profesional y éticamente competente que en todo caso este apoyado por las personas del entorno del paciente. Un ejemplo citado con frecuencia es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que puede llevar a la parálisis completa – también de la respiración – en plena consciencia. Esta motivación que pareciera convencer a primera vista para un suicidio asistido se relativiza por opiniones contrarias de pacientes afectados: así un médico de familia en Canadá, que enfermó de ELA aprox. a los 42 años, se decide contra el suicidio asistido y para la vida con su enfermedad grave y limitante. Sus motivos son la relación amorosa hacia su esposa, el entorno de las personas que lo rodean, pero también las condiciones económicas para una vida que no se convierte en carga para los demás. (3). Con esto se hace clara la importancia de las relaciones entre seres humanos y la dimensión social de la búsqueda de una decisión. El deseo de suicidio no es sólo la articulación de una problemática causada por enfermedad o por otros motivos, sino también una cuestión social, que no se dirige a una sola persona, sino a toda la sociedad. Para acompañar a un ser humano con sentido, tenemos que comprender como desafío esta pregunta, no sólo como terapeutas, sino también como seres humanos.

Tres dimensiones

Son tres las dimensiones decisivas en el entorno de un suicidio asistido: pérdida del sentido de la vida, carencia de acompañamiento sensible con la sensación de convertirse en una carga para los demás y miedo a no poder soportar las condiciones de la enfermedad. Estos son con frecuencia los motivos para el deseo de obtener ayuda efectiva para morir – y no síntomas somáticos incontrolables, no existentes en la realidad, como se podría opinar (2).

• La primera dimensión se refiere a la búsqueda individual del sentido de la vida. Ya no se ven perspectivas y la duda en el sentido de la fase cargada de sufrimientos gana el poderío. El neurólogo y psiquiatra Viktor Frankl (1905-1997) describió – como sobreviviente del holocausto, el sentido de la vida en tiempos llenos de sufrimientos con las palabras tomadas de Friedrich Nietzsche: “Quién tiene un porqué para vivir, soporta casi todo el cómo” (4). Es importante desarrollar nuevas perspectivas en la mono-dimensionalidad y la exclusividad del deseo de suicidio. El deseo de suicidio que nace de un apremio nunca es libre y estrecha como dentro de un tubo la visión, no permitiendo otra “solución”: el suicidio asistido. Frente a ello las nuevas perspectivas y conceptos actúan liberando, porque “el suicidio es un no a la comprensión” (Frankl). Con la pérdida del sentido de la vida el ser humano pierde la relación comprensiva hacia sí mismo. Este sentido de la vida es individual y no generalizable. Son mis valores en la biografía. Encontrar el sentido de la vida significa “volver a casa” de nuevo, entonces es conectarse a la propia individualidad para alcanzar su destino. “Toda persona es nueva, única, insustituible, y mi persona y su sentido se corresponden mutuamente” (Frankl). De cada postura por el sentido, ya de las primeras y sencillas respuestas al “por qué” se generan fuerzas para seguir el camino futuro, descubrir nuevos valores y desarrollarlos. Vale en el sentido de lo que dice Hölderlin: Dónde existe el peligro, crece también lo que salva.  
• La segunda dimensión es la relación entre los seres humanos. Cuando el paciente experimenta dedicación positiva en cuanto a su situación, se vivencian nuevos valores y el deseo del suicidio asistido se revoca. La vivencia de sí mismo se desarrolla en el encuentro con otros seres humanos. El sentido y el significado de la propia existencia son experimentados por el entorno. Ya la denominación “significado” contiene el signo, y con ello una actividad que no infiere el significado de uno mismo, sino de algo que es realizado por el entorno. El significado, la importancia de un ser humano, a veces no le es consciente a la persona, sino es percibido por el entorno, y en especial es vivenciado cuando se acerca una despedida o ya fue realizada. El ser humano en el tú se transforma en yo, como fue descrito por Martin Buber. Sin esta transformación en yo en relación a otro ser humano se apaga la fuerza vital y la sensación de tener una tarea, de ser necesitado por otros. El deseo al suicidio asistido es entonces una consecuencia comprensible. El miedo de las personas gravemente enfermas o ancianas a una muerte indigna y llena de sufrimientos en asilos de ancianos, en hospitales o también en el propio hogar tiene, ante este fondo, consecuencias sociales hasta en la infraestructura adecuada de las instituciones que se hacen cargo y es una apelación para el cuidado amplio paliativo y en hospicios. El deseo de ayuda para suicidarse es una llamada hacia el desarrollo de humanidad, hacia los semejantes. Según Cicely Saunders (1918-2005), fundadora del movimiento moderno de  hospicios y del Palliative Care – para la eliminación de sufrimiento, no de la persona que sufre en sentido de una “compasión mortal” (5). Para ello ayudan las relaciones positivas, en las cuales el respeto  y el valor del otro viven en la gratitud de su existencia.  

• La tercera dimensión es un tratamiento médico profesionalmente competente (paliativo). Por una terapia con medicamentos se pueden controlar, en la medicina paliativa moderna, la mayoría de los síntomas. Es condición previa un principio terapéutico integrativo, adecuado al paciente en forma multidimensional. La medicina paliativa antroposófica dispone aquí de amplias experiencias. Tienen importancia especial, junto a las terapias medicamentosas, las aplicaciones externas del cuidado de enfermería antroposófica en las distintas formas de terapia corporal. Las terapias artísticas abren las vivencias del alma y despiertan la actividad interior del paciente. En la terapia dialogada se tratan preguntas sobre los valores individuales y las metas biográficas del paciente, incluyendo las convicciones espirituales y religiosas del paciente, así como cuestiones acerca del destino y lo que sucede más allá de la muerte. La característica decisiva de la medicina antroposófica paliativa es la orientación en el desarrollo y la capacidad de considerar el futuro del ser humano, cuyo ser anímico y espiritual no está atado a los límites corporales de nacimiento y muerte.

Para más informaciones ver https://www.anthromedics.org/PRA-0561-ES.

Aspectos éticos

Para poder llegar a la meta es importante lograr una evolución activamente involucrada profesional y ética del terapeuta y apoyo de los acompañantes. Como terapeutas profesionales nos preguntamos si la profesionalidad ética está formada de la misma manera de cómo se forma la profesionalidad médica. Las columnas en las que se basa la relación paciente-médico consisten en la medicina paliativa no sólo en la competencia profesional y la conformación de la relación empática, sino también en el compromiso terapéutico. Apenas el paciente experimenta esta voluntad para curar y ayudar, se siente apoyado en su camino y puede desarrollar nuevas perspectivas. La experiencia demuestra que el deseo de recibir ayuda activa para morir con frecuencia desaparece.

El tema del suicidio asistido toca el núcleo de la comprensión médica y terapéutica que se le otorga a cada ser humano, en cada fase de su vida, también en la situación paliativa, de generar el espacio para su desarrollo anímico-espiritual. El tema tiene aspectos morales y éticos, que tienen que ser considerados. De este modo un colega médico, por el hecho de poner a disposición el pentobarbital sódico, se involucra en el destino del paciente y se confronta con una tarea que no tiene nada que ver con su misión primordial de curar (6). Así resultan en este ámbito propuestas a médicos y acompañantes, que, por último, cada uno tiene que acordar con su propia consciencia moral. El cuidado paliativo del paciente depende de la comprensión del ser humano. ¿Se trata exclusivamente de controlar los síntomas apremiantes en un ser humano que ha de morir por causa de su enfermedad? ¿O pueden desarrollarse, al final de la vida, perspectivas hacia un futuro? ¿El paciente está siendo acompañado y apoyado anímico-espiritualmente? Para ello se necesita, junto al tratamiento orientado según los síntomas, un principio terapeutico salutogénico, que pregunte por los recursos individuales del paciente. Por otra parte, los seres humanos deben sentir que en fases de duda, negación y miedo existencial no están solos y cuentan con apoyo psicológico. Todo ser humano – y con más razón el paciente en la fase paliativa – vive de perspectivas y esperanza, o sea de la capacidad de futuro. Esta postura tiene que ser transmitida en forma creíble por los médicos y personas de asistencia. Una imagen somática del ser humano verá en el suicidio asistido el aspecto de liberación. Una comprensión del ser humano orientada según cuerpo, alma y espíritu tiene que incluir otras dimensiones y ver en la biografía – diferenciándola de la comprensión hedonista de la vida – una dimensión de desarrollo y de tareas propuestas. Si el ser espiritual propio del ser humano es indestructible y no idéntico en su dimensión somática y finita, aparecen las preguntas de la pre-y postexistencia. El nacimiento y la muerte no son el principio y el fin, sino sitios de transición y umbral, que necesitan una atención ético-espiritual especial y su debido acompañamiento. Obrar en el entorno de la muerte posee una responsabilidad especial, ya que la representación simplificada de un fin sin consciencia no hace justicia ante el fondo de numerosas experiencias cercanas a la muerte, de cosmovisiones milenarias y convicciones y preguntas éticas. También se modifican las ideas del desde dónde y hacia dónde vamos en la biografía: muchos niños se acuerdan de una pre-natalidad (7); algunos durante toda la vida, comenzando ya en la niñez, hay relatos de experiencias cercanas a la muerte (8). Vigilia y sueño, pero también las fases o etapas “moribundas” que posibilitan un nuevo comienzo se transforman en imágenes que dan un punto de inflexión de la vida, de nacimiento y muerte, reflexiones del aquí y del más allá. Otorgan una dignidad especial, una profundidad de comprensión y con ello una base espiritual-ética. Así como vemos el embarazo como preparación y camino de desarrollo del ser humano en devenir, resulta la necesidad de ver hasta en el momento de la muerte, un tiempo de desarrollo. Diferenciamos aquí el proceso de morir del momento de la muerte. Ambos se conforman muy individualmente, entre un ser humano y otro, adquiriendo por el carácter de su individualidad una dignidad intocable.

Desarrollar autonomía: autorrealización y autogénesis

Considerando desde afuera pareciera que la enfermedad, tiene un final, cargado de dolor y sufrimiento de modo que el paciente es “liberado” al momento de morir. Pero resultan otros aspectos para la perspectiva anímico-espiritual. Si se considera al ser humano como un ser provisto de espíritu, proyectado hacia el futuro y al desarrollo en un cuerpo mortal, se le quita por el suicidio asistido lo esencial, la oportunidad de desarrollo, autorrealización, o sea su propia autogénesis. Con frecuencia somos testigos de evoluciones sorprendentes en la fase paliativa o en general en el proceso del morir: los pacientes disponen repentinamente de mucha confianza y energía; pero también las emociones, que representan una carga, pueden aumentar. Siempre de nuevo y por fases alternadas se percibe otro nivel de la realidad (9). Según un estudio suizo estas experiencias al final de la vida son sentidas como un manantial de consuelo espiritual para los moribundos y sus familiares.

Imagen 1: Respuestas afirmativas a la pregunta: “¿En las últimas semanas de vida los pacientes han observado algunos de los siguientes fenómenos? (9)

El tiempo de la preparación para la muerte o en un sentido más amplio, del proceso del morir, comienza a veces sin ser notado ni por el afectado mismo, ni por su entorno. Recién en la mirada retrospectiva se hace claro, cómo un moribundo quizás se haya despedido de muchas personas, entes de retirarse de la vida. Otros seres humanos presienten con exactitud sorprendente el destino futuro y a veces también el momento de la muerte (9). Hablan entonces de este momento como de un momento esencial, el nacimiento. El suicidio asistido evita esta evolución. Posiblemente la aparente finalización del sufrimiento puede acarrear nuevo dolor, una sensación de pérdida, de carencia y de sufrimiento post mortal. El sufrimiento estaría entonces desplazado, llevado hacia un ámbito no previsto. Mucho de su verdadero valor es reconocido recién entonces, cuando se tiene que separar del cuerpo. Lo determinante de esta situación es que no se tiene entonces la posibilidad de volver hacia atrás y podría ser muy doloroso.

Vivenciamos siempre de nuevo pacientes con el deseo de morir, también en clínicas antroposóficas. La experiencia muestra que este deseo puede transformarse a través de una buena terapia paliativa y de hospicio, así como del apoyo anímico y espiritual dando nuevo sentido y una autonomía recién adquirida. El paciente entonces no está enfermo, sino ha vivido la enfermedad como un proceso de autonomía, también durante la fase paliativa y en un tiempo de quizás máxima dependencia consciente. De ninguna manera pierde su dignidad por estar sometido a “sufrimientos indignos”. Justamente en esta fase de enfermedad la dignidad cobra un valor especial para él. Para la medicina paliativa, que se orienta en el ser humano y en su capacidad de evolución, también durante las fases avanzadas de la enfermedad, el suicidio asistido no es una opción. En vez de ello se trata de acompañar al paciente en forma intensa en sus necesidades corporales, anímicas y espirituales. Por supuesto, en casos contadísimos, en un cuadro de sufrimientos incontrolables es necesaria la sedación paliativa. Una ayuda activa para morir tampoco pertenece a los instrumentos necesarios en estas situaciones.  

Puntos de vista prácticos en el deseo de suicidio asistido

En varios países europeos, pero también a nivel mundial el suicidio asistido fue legalizado bajo condiciones determinadas. En cuanto a ello, se hace necesario un ofrecimiento competente de consejo para las personas que desean un suicidio asistido, que incluye las distintas perspectivas, puntos de vista éticos y morales. De los estudios científicos sabemos, en forma retrospectiva, que los mecanismos de control, que deben preceder el PAS (Phisician Assisted Suicide), en un número creciente de casos no se han realizado, en los Países Bajos y en Bélgica: así fueron administradas por ejemplo, sustancias letales sin el consentimiento del paciente, sin preexistir una enfermedad terminal, las enfermedades psíquicas no fueron tratadas (10).

En las guías directivas S3 de la medicina paliativa el fenómeno “deseo de morir” se contempla en forma muy diferenciada. Los grados de estar saciado de la vida, cansado de vivir, hasta el suicidio consumado y el hecho que un ser humano con deseo de morir puede portar al mismo tiempo un deseo de vivir; ayuda a comprender los sentimientos a menudo ambivalentes del afectado. Se aconseja a los terapeutas profesionales paliativos a sostener una postura abierta de interés y respeto, sin aceptar necesariamente el deseo de morir. No siempre es necesario tomar medidas activas, sino el “soportar activamente el sufrir”, el apoyo. El desamparo, la desesperanza, la falta de sentido, la falta de perspectivas, la desmoralización u la pérdida de la fe deben ser comprendidos y tratados (11). Para ello es necesario el ofrecimiento de una medicina paliativa dirigida al ser humano.

Karl Jaspers habla del así llamado compañero del destino: “La presencia de un ser humano razonable con fuerza espiritual y con el efecto convincente de ser necesariamente bondadoso, despierta en el otro, como también en el enfermo, poderes incalculables de confianza, de deseos de vivir, de lo verdadero, sin perder una palabra sobre el tema. Lo que el ser humano puede ser para el otro no se agota en conceptuaciones” (12).

• Crear ofrecimientos de conversación: Se trata de comprender juntos la situación planteada y la presión del sufrimiento. ¿Es una pérdida de perspectivas?, ¿Sufrir en la vivencia de la propia situación con las exigencias del entorno humano (“Soy una carga para mi familia, de modo tal que ellos no pueden vivir su vida”), síntomas incontrolables de una enfermedad corporal o anímica? Para estas conversaciones se necesita la competencia profesional de distintas profesiones, para comprender mejor al afectado, su situación de vida y su entorno de modo de poder aconsejarlo en perspectivas múltiples. A ello pertenece el respeto de los valores del paciente, sus convicciones espirituales o religiosas a partir de una postura de querer ayudar y no de adoctrinarlo.
  En países en los cuales el aconsejamiento es obligatorio en el caso del suicidio asistido, deben hallarse a disposición consejeros multiprofesionales con competencia ética y espiritual. A ello pertenece una conversación acerca de la biografía del ser humano, valores individuales, que diferencian como lo esencial de lo no esencial, perspectivas espirituales y ofrecimientos de ayuda hasta indicaciones para meditaciones adecuadas y oraciones. El sentido y los valores de la vida son de naturaleza ideal y no material y por ello necesitan de fomento espiritual y cuidado.
  
  
• Inclusión y apoyo del entorno humano: tiene que ser aclarada la dimensión del deseo del suicidio asistido. La falta de atención y acompañantes sobre exigidos señalan indirectamente la carga que el afectado siente hacia ellos. Se trata de preguntas para apoyar a los familiares y las personas que acompañan. La falta de personal y la sobreexigencia profesional y humana deben ser reconocidas como factores que acentúan el deseo de suicidio y deben ser compensados. Si esto sucede, el ser humano muere a raíz de condiciones que se pueden modificar y que deben ser modificadas, porque le señalan la falta de sentido y la carga de su existencia necesitada de cuidados. Aquí existe una gran necesidad social de obrar. No sólo se necesita de una red efectiva de cuidados paliativos, sino también el respeto y reconocimiento de la dedicación, logros en el cuidado y reconocimiento del trabajo de las instituciones que obran en este ámbito (geriátricos, casas de cuidado, hospicios). El deseo de disponer de la posibilidad del suicidio asistido es frente a lo mencionado un llamado a la humanidad, a la medicina, al sistema de salud, pero también a la sociedad.
  
  
• Facilitar un cuidado paliativo competente: en el ámbito del cuidado paliativo la carga, en parte grande, de síntomas de la persona enferma necesita de una medicina paliativa de espectro amplio. Que pueda aliviar los sufrimientos corporales en forma satisfactoria y que pueda encontrar alivio anímico para el paciente en su sufrimiento, tratando también las preguntas espirituales acerca del sentido de la vida.