Ambulant erworbene Pneumonie im Erwachsenenalter

Empfehlungen einer internationalen Expertenkommission

Einführung

Die ambulant erworbene Pneumonie («community-acquired pneumonia»/CAP) ist eine der weltweit bedeutendsten Infektionskrankheiten. Das hohe Sterblichkeitsrisiko, im Median ca. 8 – 12 % aller Erkrankten, ist stark vom Alter des Patienten und von bestehenden Begleiterkrankungen abhängig (Spannweite 0 – 50 %).

In der integrativen Medizin gibt es reichhaltige individuelle Erfahrungen, den Einsatz von Antibiotika durch das hier vorgestellte Therapiekonzept der Anthroposophischen Medizin zu reduzieren. Durch die komplexere Sicht auf den Patienten ergeben sich Möglichkeiten, die in ihrer Zielsetzung den Fokus auf eine antimikrobielle Therapie anders bewerten lassen, als es gegenwärtig in Leitlinien zu finden ist. Der Stellenwert des Mikrobioms und der Immunantwort des Organismus auf das Krankheitsgeschehen wird stärker mitberücksichtigt.

Auch in dieser Herangehensweise ist bekannt, dass verschiedene Versorgungsprobleme – z. B. durch Resistenzen und Alterung der Gesellschaft – zur Behandlung der Pneumonie noch ungelöst sind. So wird die Detektion der Risikopatienten weiter erforscht, die eine stationäre und intensivierte Versorgung benötigen. Ebenso wächst das Wissen zur Risikostratifizierung der Wechselbeziehung der Pneumonie mit vorbestehenden chronischen Begleiterkrankungen kontinuierlich. Trotzdem lässt die zunehmende Häufigkeit von antibiotikaresistenten, bakteriellen Krankheitserregern wachsende Behandlungsprobleme in der Zukunft erwarten. Von großer Bedeutung ist auch die weiter zunehmende Alterung der Gesellschaft für die Prognose der ambulant erworbenen Pneumonie, denn die Risiken eines schwergradigen und lebensbedrohlichen Verlaufes steigen mit zunehmendem Alter steil an (1). Zusätzlich hat das Vorliegen einer gestörten Immunantwort – z. B. Immundefekte, medikamentöse Immunsuppression – sowie chronischer Begleiterkrankungen – Diabetes mellitus (2), strukturelle Lungenerkrankungen (3), Tumorerkrankungen (4) – große Bedeutung für die Mortalität. Im Umkehrschluss bestehen günstigere prognostische Bedingungen für jüngere Patienten mit nicht eingeschränkter Organfunktion und fehlenden Komorbiditäten (5).

Die klinischen Hauptmerkmale einer Pneumonie bestehen in: 

  • respiratorischen Beschwerden wie Husten, Dyspnoe, atemabhängigen thorakalen Schmerzen,
  • Allgemeinsymptomen („malaise“) wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhoe,
  • neurologischen Symptomen wie Desorientiertheit (confusion).

Die leitende Diagnostik wird neben der klinischen Untersuchung – inklusive Auskultation der Lunge – in der bildgebenden Diagnostik, Röntgenthoraxaufnahme oder Thoraxsonographie, zur Feststellung vorgenommen von:

  • (entzündlichen) Infiltraten im Lungengewebe, inklusive deren Ausdehnung und Lokalisation und der laborchemischen Diagnostik und Evaluation von Biomarkern:
  • C-reaktives Protein (CRP),
  • Leukozyten,
  • Procalcitonin (PCT).

Es ist dabei zu beachten, dass die Diagnostik in der Primärversorgung häufig eine große Herausforderung darstellt. Die Differenzierung zwischen tiefen Atemwegsinfektionen (Bronchitis) und einer Pneumonie ist im Versorgungsalltag oft schwer bis unmöglich. Gegenwärtig werden CRP- und PCT-Bestimmungen und das Röntgenthoraxbild empfohlen. Allerdings diskriminiert das CRP nur schlecht zwischen unterer Atemwegsinfektion und Pneumonie und PCT wie auch Röntgendiagnostik sind flächendeckend in der ambulanten Versorgung nicht verfügbar.
Im Zentrum einer Risikostratifizierung als Ausgangspunkt aller Therapieüberlegungen steht die klinische Einschätzung der Letalitätsprädiktion und der Risikoprädiktion (6, 7). 

In den letzten Jahrzehnten sind die Strategien zur Risikobewertung der ambulant erworbenen Pneumonie von Erwachsenen weiter spezifiziert und vereinfacht worden. Insbesondere gilt der CRB-65-Score – ein klinischer Score, mit dem der Schweregrad einer CAP abgeschätzt werden kann (siehe Kap. 1.a.) – als Grundlage der Entscheidung über die Empfehlung zur ambulanten oder stationären Behandlung (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Gesunde Erwachsene bis 65 Jahre haben ein niedriges Mortalitätsrisiko von 0,6 %.  Vorerkrankte Patienten haben dagegen erheblich häufiger mit letalen Komplikationen zu rechnen (15). Ein wesentlicher Risikofaktor ist das Alter des Patienten. Durch die erwartete Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerung (65-95 Jahre) erhöht sich der erwartete Anteil der ambulant erworbenen Pneumonie mit letalem Verlauf (1). Gegenwärtig (2020) sterben nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) weltweit an CAP drei bis vier Millionen Menschen jährlich. Die epidemiologische Datenlage fußt hier vielfach auf Schätzungen (16, 17, 18). In den Datenerhebungen der ambulant erworbenen Pneumonie zeigt sich für Länder wie Deutschland mit 83 Millionen Einwohnern eine Häufigkeit von jährlich 0,5 Millionen Erkrankungen, d. h. ca. 600 pro 100.000 Einwohner. Davon wurden 50 % stationär behandelt, bei denen eine Mortalität von 0,6 % bei nicht komorbiden Patienten und 10 % bei älteren und/oder komorbiden Patienten (19) auftrat. Aus dieser großen Varianz im tödlichen Verlauf der Erkrankung wird offensichtlich: Die eigentliche Herausforderung beim Management der Erkrankung ist die Risikobewertung und Schweregradbestimmung. Diese ist in nationalen und internationalen Leitlinien nach der jeweils aktuellen Kenntnislage der regionalen Strukturen festgelegt (20, 21, 22).

1. Schweregradbestimmung und Therapieentscheidung

a. Letalitätsprädiktion und Risikoprädiktion

Die Identifikation von Patienten mit geringem Letalitätsrisiko (Letalitätsprädiktion) kann einfach durch den CRB-65 Score geleistet werden, der in Studien evaluiert wurde (15). Ergebnisse zeigen, dass bei einem Score von 0 eine Letalität von 0 % zu erwarten ist, bei einem Score von 1-2 hingegen eine Letalität von 6 %, und bei einem Score von 3-4 eine Letalität von 23% zu befürchten ist (11).

CRB-65 Score

  1. Bewusstseinstrübung (C= Confusion (Verwirrtheit))
  2. Atemfrequenz >/= 30/min (R = Respiration Rate)
  3. Diastolischer Blutdruck </= 60 mmHg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg (B = Blood pressure)
  4. Alter >/= 65 Jahre (Alter in Jahren)

Während der CRB-65 Index für Patienten zwischen 18 und 65 Jahren eine sichere Vorhersage ermöglicht, muss als Limitation dieses Vorgehens berücksichtigt werden, dass er bei älteren Patienten nicht oder unzureichend evaluiert ist. Ältere Patienten benötigen deswegen weitere und höhere Aufmerksamkeit als die Altersgruppe der 18- bis 65-Jährigen (23, 24, 25, 26). Wichtigstes Bewertungskriterium für diese Altersgruppe ist die Mobilität. Die Hochrisikogruppe bilden Patienten mit chronischer Bettlägerigkeit (23). Die Altersstruktur wird sich den epidemiologischen Modellen zufolge mit einer Zunahme von älteren erkrankten Patienten paaren, und damit zu einer Zunahme von vital bedrohlichen Pneumonieverläufen führen. Die Alterung der Gesellschaft wird voraussichtlich bis 2050 zu einer ca. 50 %igen Zunahme von stationär behandelter CAP und einer Zunahme der Letalität um ca. 80 % – von 10 % auf 18 % – führen (27).

Ob eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen schweren bis letalen Verlauf der Erkrankung zu erwarten ist (Risikoprädiktion), wird gegenwärtig über die bei Diagnosestellung vorliegenden Organdysfunktionen vorgenommen. Respiratorische Insuffizienz und extrapulmonale Organdysfunktionen müssen erkannt und berücksichtigt werden (15).

Patienten, die einen CRB-65 Index von 0 und eine Sauerstoffsättigung von > 90 % aufweisen und keine Hinweise auf (relevante) Komorbiditäten haben, können und sollten ambulant behandelt werden. Trotz Vorliegen der Inflammation des Lungeninterstitiums ist bei dieser Patientengruppe, wie oben bereits beschrieben, eine Letalität von 0 % zu erwarten (1). Für diese Patientengruppe empfehlen wir insbesondere das Konzept der Anthroposophischen Therapie ohne Antibiotika zu berücksichtigen (siehe Kap. 3).

Bei Patienten mit Organdysfunktionen sollte eine genauere Risikostratifizierung vorgenommen werden („Sepsisbündel“) und eine zeitnahe adäquate kalkulierte antimikrobielle Therapie begonnen werden (15).

Unabhängig von der Schweregradbeurteilung sollte bei jeder Diagnosestellung einer Pneumonie eine differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Erkrankungen – wie Lungenembolie, interstitielle Lungenerkrankungen, Lungenkarzinom, Aspiration, kardiale Dekompensation – vorgenommen werden.

b. Krankheitserreger (Risikostratifikation)

Aktuell empfehlen die Autoren der Leitlinien zur ambulant erworbenen Pneumonie eine initiale,  kalkulierte und auf den vermuteten Krankheitserreger fokussierte antimikrobielle Therapie, unabhängig von der differenzierten Letalitätsprädiktion und Risikoprädiktion und der vorzunehmenden Risikostratifikation. Die Therapie sollte innerhalb von längstens 8 Stunden (bei hospitalisierten Patienten) begonnen werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein bakterieller Krankheitserreger vorliegt, wird als deutlich höher (60 – 100%) als bei primär viralen Pneumonien (0 – 40 %) eingestuft (15, 28, 29, 30). Primär virale, und dann sekundär bakterielle Pneumonien kommen diesen Angaben zu Folge bei ambulanten Verläufen seltener vor als bei stationären:  bakterielle Koinfektion ist in ambulanter Versorgung mit einer Häufigkeit von 10 – 15 % und in stationärer Versorgung mit ca. 25 % beschrieben (31). In einer Studie wurde gezeigt, dass nach primär viraler und sekundär bakterieller Pneumonie die Mortalität deutlich erhöht war (28, 15). Bei den primär bakteriellen Pneumonien werden zu ca. 40 % Streptococcus pneumoniae (häufigster Erreger) angegeben. Seltener sind gramnegative Kokken, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Coxiella Burnetii, Klebsiella pneumoniae, aber auch Pseudomoas aeruginosa, Escherichia coli u. a. angegeben. Leitlinien geben Empfehlungen über die Wahl der antimikrobiellen Therapie unter Berücksichtigung regionaler Resistenzprofile, dem Vorliegen von Komorbiditäten und der  eingeschätzten Schwere der Pneumonie.

Die Komorbiditäten werden in Form einer dreiklassigen Risikostratifikation bewertet (15):

  • Leichte Pneumonie (CRB-65 = 0, normale oder kompensierte Oxygenierung, Sauerstoffsättigung minimal 90%, keine dekompensierte Komorbidität)
  • Mittelschwere Pneumonie (weder leicht noch schwer)
  • Schwere Pneumonie (akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis bzw. septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität).

Die Aussagen über Krankheitserreger fußen auf Hochrechnungen der Evaluation von  Versorgungsforschung in Evaluationspraxen und –kliniken, wie sie in Versorgungsforschungsnetzwerken wie CAPNETZ oder durch das Robert Koch-Institut dokumentiert  werden. Hierbei müssen erhebliche Unschärfen in die Beurteilung einkalkuliert werden. Durch die COVID-19-Pandemie ist die wissenschaftliche Aufmerksamkeit für virale Pneumonien und die damit verbundenen methodischen Schwierigkeiten in ein völlig neues Licht gerückt, sowohl in der öffentlichen, politischen wie auch in der wissenschaftlichen Beurteilung. Es ist zu erwarten, dass die Genese von viralen und ggf. auch der übrigen mikrobiellen Erreger von ambulant erworbenen Pneumonien in Folge der COVID-19-Pandemie in Zukunft neu bewertet werden wird.

Ein zunehmendes Problem stellt die wachsende Anzahl von resistenten und multiresistenten Erregern (MRE) dar. Hierzu gehören bei Pneumonien besonders MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), ESBL-Bildner (Extended spectrum ß-lactamase-Bildner) und Pseudomonas aeruginosa. Die Vorgehensweise, Eskalations- und Deeskalationsstrategie und die Dauer der Therapie sollten wegen der Resistenzproblematik durch eine Antibiotic Stewardship gesteuert werden. Hierzu sind verschiedene länderspezifische Programme und deren Überprüfung im Prozess. Ebenfalls werden Empfehlungen über die Art und den Zeitpunkt von Sauerstoffsubstitution, Beatmung, Supportivtherapie und Vorgehen bei Therapieversagen und Komplikationen neu definiert. Aus diesen Maßnahmen wird ersichtlich, dass auch in der modernen Infektiologie die alleinige und probatorische kalkulierte Antibiotikatherapie zunehmend kritisch gewertet wird. Neue Therapiekonzepte werden diskutiert (siehe Hinweise dazu in Kap. 4), unser Konzept (Kap. 2) will hierzu einen Beitrag leisten.

c. Der “Wirt” (individuelle Immunkompetenz)

Die Behandlung „des Wirtes“ selbst, also der krankheitsüberwindenden Immunität des individuellen Patienten, ist heute in der Beurteilung der Autoren von Leitlinien über die Risikoprädiktion hinaus nicht sinnvoll. Insbesondere fehlen Studien, die eine medikamentöse Beeinflussung der Immunität des Patienten rechtfertigen.

Seit Anbeginn der wissenschaftlichen Infektiologie ist diese Bewertung „des Wirtes“ kontrovers. Beispielsweise wollte 1892 der Arzt Max von Pettenkofer durch einen Selbstversuch mit Einnahme einer Suspension Cholera-Bakterien der Wissenschaftswelt und seinem Kollegen Robert Koch beweisen, dass Erreger eine geringe und der Wirt die entscheidende Bedeutung haben, um Seuchen – damals die Hamburger Cholera-Epidemie – und Infektionskrankheiten zu behandeln (33). Er überlebte den öffentlichen Selbstversuch mit milden Allgemeinsymptomen. Die Bewertung der Bedeutung von Krankheitserregern änderte sich jedoch nicht.

Ähnlich verhielt es sich mit der Infektprophylaxe (34). Große Entdeckungen wie die von Ignatz Semmelweis wurden dabei von führenden ärztlichen Kollegen wie z. B. Rudolf Virchow ignoriert, obwohl Semmelweis – ohne jede Anerkennung zu seiner Lebenszeit – in seinen Beobachtungen 1847 nachweisen konnte, dass die Mortalität des Kindbettfiebers in der damaligen Zeit von 30 % auf 2 % zu senken wäre, wenn die Geburtshelfer sich die Hände desinfizieren.

Auch Rudolf Steiner weist in seinen Vorträgen von 1920 zur Inspiration einer geisteswissenschaftlich impulsierten Medizin auf die Möglichkeit und potenzielle Sinnhaftigkeit im ärztlichen Handeln zwischen alleinigem Begleiten des Spontanverlaufes und ärztlicher Intervention und Beeinflussung des Geschehens im Infektionskrankheitsverlaufes hin (35). Seine Vorschläge, mit pflanzlichen und potenzierten Medikamenten sowie mit physikalischen Therapien in das Infektionsgeschehen einzugreifen und die Krankheit zu behandeln, sind zu einem Zeitpunkt entstanden, in dem eine gezielte antimikrobielle Therapie nicht zur Verfügung stand und die Mortalität der Pneumonie bei ca. 30 % lag. Gleichwohl eröffnen sie ein Behandlungsfeld, das sich bis heute in zahlreichen Expertenbeobachtungen als wirksamer Weg in der Therapie von ambulant erworbenen Pneumonien herausgestellt hat, auch wenn systematische prospektive klinische Untersuchungen zu diesen Empfehlungen bislang nicht durchgeführt worden sind.

Seit Herstellung der synthetischen Antibiotika ist die Therapie der Pneumonie fast ausschließlich auf die bakterielle Erregerbekämpfung konzentriert.

In den letzten 20 Jahren wurde die Bedeutung des Mikrobioms des Darms und zuletzt auch der Lunge und deren Zusammenhang mit der menschlichen Immunkompetenz entdeckt und weiter erforscht und eröffnet Fragen zur bisherigen Bewertung der alleinigen antimikrobiellen Therapie.

2. Prinzipien der Therapie mit Fokus auf Nachhaltigkeit und integrativen Aspekten

Bei den therapeutischen Prinzipien werden der Wärmeorganismus, die Atmung, der Flüssigkeitsorganismus, aber auch das Alter und die individuellen Umstände berücksichtigt, wie z. B. geschwächte physische Organisation, pulmonale oder andere Vorerkrankungen. 

a. Wärme: warme Getränke, äußere Anwendungen (Wickel)

Ungenügende Wärmebildung und -verteilung im menschlichen Organismus schwächen das Immunsystem und damit die Selbstregulation. Durch die nachfolgend beschriebenen Wickel (siehe Kap. 3.a.) und geeignete warme Getränke (siehe Kap. 3.d.) wird die Wärmeorganisation unterstützt und ein positiv regulierender Umgang mit dem Fieber ermöglicht. Eine symptomatische Fiebersenkung mit Antipyretika wirkt sich ungünstig auf das Immunsystem und die Selbstregulation aus (siehe Kap. 3.g.).

b. Atmung: Inhalationen, Schleimlösung, äußere Anwendungen, Atemtherapie, Sauerstoffzufuhr

Die Atmung ist bei der Pneumonie zentral betroffen und kann ebenfalls mit Wickeln (siehe 3.a.), jedoch auch mit Inhalationen, Schleimlösung und Atemtherapie unterstützt werden. In schweren Fällen wird zusätzlich Sauerstoff nasal verabreicht und bei Ateminsuffizienz muss die Indikation zur mechanischen Ventilation aufgrund der Gesamtsituation abgewogen werden. Gute Erfahrung besteht in der Anthroposophischen Medizin mit der Inhalation von Bitterstoffen, welche das Immunsystem in den Atemwegen unterstützen und auch eine leichte bronchodilatatorische Wirkung haben (siehe 3.b.) (36).

c. Herz/Kreislauf: medikamentöse Unterstützung, Volumengabe

Bei der Pneumonie wird nicht nur das Rhythmusorgan Lunge, sondern auch das Herz-Kreislaufsystem als weiterer Teil des rhythmischen Systems durch Tachykardie bei Fieber oder entzündungsbedingte Hyperämie belastet. Daher wird das Herz-Kreislaufsystem stets mit anthroposophischen Medikamenten zum Ausgleich der überschießenden Entzündungskräfte aus dem Stoffwechsel mitbehandelt (siehe 3.g.).

d. Flüssigkeit: ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei Fieber, zur Schleimlösung, und zur Kreislaufstabilisierung

In der akuten Entzündungsphase mit Fieber, Schwitzen und Sekretbildung mit Gefahr der Exsikkose und damit verbundener Bewusstseinstrübung und Kreislaufinstabilität ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr indiziert (siehe 3.d.).

e. Immunabwehr: Ernährung, Mikrobiom

Zur Unterstützung der Immunabwehr und Selbstregulation tragen neben dem regulierenden Umgang mit dem Fieber auch die Ernährung, der Verzicht auf Noxen und ein schonender Umgang mit dem Mikrobiom bei (siehe 3.e.).

f. Soziale und biografische Aspekte: Soziale und seelische Belastungssituationen können bei Patienten mit Pneumonie eine wesentliche Rolle spielen. Die Pneumonie kann in diesem Sinne einen biografischen Wendepunkt bedeuten und es lohnt sich, mit dem Patienten diese Fragen freilassend anzusprechen (siehe 3.f.).

3. Therapie allgemeine Empfehlungen

a. Wärme: Verbesserung der Wärmeregulation

Ingwer-Thoraxwickel: 1 x täglich für 3 – 5 Tage
bei Fieber unter 39,0 °C, bei Patienten mit schwacher Wärmebildung, bei vorgeschädigter Lunge; Wirkung tief und lange anhaltend durchwärmend.
Zur Durchführung siehe https://www.pflege-vademecum.de/ingwer.php   

Senf-Thoraxwickel: 1 x täglich für 1 – 5 Tage
bei Hypoxämie und Fieber unter 39,0 °C und ausreichendem Allgemeinzustand, spastischer Atmung, auch bei Pleuritis. Die ätherischen Senföle reizen die Haut und führen rasch zu einer Hyperämie und Wärmeentwicklung / Brennen im Hautbereich, daher Wickel nur kurz (einige Minuten) auflegen.
Zur Durchführung siehe https://www.pflege-vademecum.de/senf-thorax-wickel.php

Schafgarbentee-Thoraxwickel oder Schafgarben-Auszugsöl-Thoraxwickel: 1 x täglich in der akut-subakuten Phase (ab Tag 3) bei ausgedehnten Infiltraten, bei interstitieller Pneumonie, im Stadium der Hepatisation mit reichlich Flüssigkeitsansammlung in der Lunge; stärkt die Strukturkräfte für die Ausheilung der Entzündung nach den ersten 3 Krankheitstagen.
Zur Durchführung siehe https://www.pflege-vademecum.de/sg-luw.php

Quark-Thoraxwickel (Magerquark, warm!): 1 x täglich für 3 – 5 Tage initial bei Temperatur über 39,0 °C, wirkt beruhigend;
solange am Thorax lassen, bis der Quark bröckelt.
Zur Durchführung siehe https://www.pflege-vademecum.de/qbw.php

Salzwickel oder Salzabwaschungen (gesättigte Salzlösung): 1 x täglich nach der Entfieberung.
CAVE: Sämtliche Wickel entlasten auch die Atmung, Anwendung nur bei intakter Haut, bei Hautrötungen durch Ingwer oder Senf vom Wickel des vorhergehenden Tages einen Tag pausieren.

b. Atmung

Dampfinhalation mit Kamillenblüten: zur Sekretmobilisation

optional

Inhalationen mit NaCl 0,9 % (2 ml) und Gentiana lutea 5 % Dil. WELEDA: 1 – 3 x täglich 5 – 10 Tropfen.

Atemtherapie: zur Sekretmobilisation und Erleichterung des Durchatmens.

Sauerstoffzufuhr: bei stationären Patienten bei Bedarf.

c. Herz/Kreislauf

Die kardiovaskuläre Unterstützung ist im anthroposophischen Therapiekonzept der Pneumonie sehr wichtig, z. B. bei entzündungsbedingter Hyperämie, Tachykardie bei Fieber. Studien belegen die kardiovaskuläre Stressreaktion bei ambulant erworbener Pneumonie im Erwachsenenalter (37, 38).

d. Flüssigkeitszufuhr

Warme Getränke mit durchwärmenden, schleimlösenden Substanzen wie Lindenblüten-, Holunderblüten-, Spitzwegerich-, Fenchelsamen-, Thymiantee mit Zitrone und wenig Honig.

e. Unterstützung der Immunabwehr

Ernährung: In der Akutphase der Pneumonie meist Inappetenz; leichtverdauliche Kost wie z. B. leichter Brei mit Hirseflocken, nicht zu dicker Haferschleim mit wenig Salz, leichte Bouillon aus frischem, nicht blähendem Gemüse, gedünstete Karotten, Salzkartoffeln, Reis, gekochte Äpfel. Verzicht auf Rohkost (zu schwer verdaulich) und Süßigkeiten.

Noxen: Verzicht auf Rauchen und Alkohol.

Mikrobiom: Nach Möglichkeit Verzicht auf Antibiotika im anthroposophischen Therapiekonzept unter Berücksichtigung der Letalitätsprädiktion und Risikoprädiktion (siehe Kap. 1.a.). Das Mikrobiom kann durch Probiotika wie z. B. Laktobazillen unterstützt werden. Falls Antibiotika zum Einsatz kamen, kann in der Rekonvaleszenz auch Sauerkraut (auch als Saft) zur Regeneration des Mikrobioms eingenommen werden. 

f. Biografische und soziale Aspekte

Pneumonien treten oft in der ersten oder in der letzten Lebensphase auf und haben insbesondere am Lebensende eine hohe Mortalität. Sie treten aber auch häufiger bei Menschen auf, die in ihrem Leben familiär oder beruflich in einer Entscheidungsphase sind. Diese Patienten beginnen dann zu reflektieren, wo eine Entlastung – bei Stress, Konflikten – oder sonstige Veränderungen anstehen. So gesehen kann die Pneumonie Auslöser für einen bewussten biografischen Schritt im Leben sein oder besonders bei betagten Menschen am Lebensende entscheidend sein.

g. Medikamente

Die Basistherapie nach der Ratio der Anthroposophischen Medizin zur Unterstützung der regulativen Ressourcen des Organismus beinhaltet Ferrumpräparate, Pneumodoron® 1 und 2 sowie Cardiodoron®. Die Ferrumpräparate dienen der Regulierung des Eisenprozesses in der Atmung und der Unterstützung des Immunsystems, Pneumodoron® 1 und 2 regulieren im Stadium der Anschoppung mit Hyperämie im Lungenkapillarbereich und Exsudatbildung (Alveolen, Pleura) sowie Sekretbildung im Bronchialbereich die überschießenden Stoffwechselprozesse, Cardiodoron® unterstützt das kardiovaskuläre System.

Bei Behandlungen ohne eine kalkulierte Gabe von Antibiotika sollte die Patientin, der Patient sorgfältig ärztlich-klinisch und in Bezug auf die Krankheitsentwicklung und hinsichtlich der Verlaufsentwicklung von Biomarkern (z. B. CRP) überwacht werden. Hierbei ist eine sorgfältige Letalitäts- und Risikoprädiktion sowie eine partizipative Therapieentscheidung im Hinblick auf die kritische Bewertung von Leitlinienempfehlungen zum Einsatz einer kalkulierten Antibiotikatherapie zu empfehlen. Durch Behandlung mit anthroposophischen Medikamenten fallen die Risiken und unerwünschten Wirkungen von Antibiotika – wie z. B. Störung des Mikrobioms – und Antipyretika weg. Bei ungenügendem Ansprechen im Verlauf der Therapie ist eine kalkulierte antimikrobielle Therapie zu empfehlen.

Bei schweren Pneumonien, multimorbiden und/oder immunsupprimierten Patienten wird bereits zu Beginn die Indikation zur Antibiotikabehandlung gestellt, jedoch ergänzt durch anthroposophische Medikamente zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs.

  • Pneumodoron® 1 Dil. WELEDA: 4 x tgl. 10 – 20 Tr. per os für 7 – 14 Tage im 1- bis 2-stündlichen Wechsel mit
  • Pneumodoron® 2 Dil. WELEDA: 3 – 4 x tgl. 10 – 20 Tr. per os für 7 – 14 Tage (nach Entfieberung letzte Dosis nicht nach 18 Uhr)
  • Ferrum metallicum praep. D8 Amp. WELEDA: 1 x tgl. 1 ml i. v. oder s. c. morgens für mindestens 7 Tage
    oder
  • Ferrum phosphoricum D8 Amp. WELEDA: 1 x tgl. 1 ml i. v. oder s. c. morgens für mindestens 7 Tage
    oder
  • Pulmo/Vivianit comp. Amp. WALA: 1 x tgl. 1 ml i. v. oder s. c. morgens für mindestens 7 Tage (wenn Injektion nicht möglich, dann sublingual)
  • Cardiodoron® Amp. oder Dil. WELEDA: 1 – 2 x tgl. 1 Amp. s. c. oder 3 x tgl. 10 Tr.

Zusammensetzung der genannten Arzneimittel: Pneumodoron® 1: Aconitum napellus Dil. D2, Bryonia Dil. D2. Pneumodoron® 2: Phosphorus Dil. D4, Kalium stibyltartaricum (Tartarus stibiatus) Dil. D2. Pulmo/Vivianit comp.: Bryonia cretica ferm 33b Dil. D5, Pulmo bovis Gl Dil. D16, Tartarus stibiatus Dil. D7, Vivianit Dil. D7. Cardiodoron®: Flüssigextrakt aus frischen Eselsdistelblüten (Onopordum acanthium, flos recens), Flüssigextrakt aus frischem Bilsenkraut (Hyoscyamus niger, herba recens).

Bei Pleuritis:

  • Bryonia/Stannum Amp., Glob. WALA: 1 – 2 x tgl. 1 ml s. c. für 3 – 5 Tage, danach 3 x tgl. 10 Glob. per os für 10 Tage

Zur Kreislaufstabilisierung in Ergänzung zu Cardiodoron®:

  • Camphora D3 Amp. WELEDA: 1 – 3 x tgl. 1 ml s. c. (bei Frieren, Kältegefühl)

oder

  • Camphora D1 Dil. WELEDA: 3 x tgl. bis 2-stdl. 10 – 15 Tropfen per os

Bei Fieber:

Fieber ist in der Regel nicht zu senken, in der Anflutungsphase ggf. mit Wärmflaschen zu unterstützen. Ausnahmen: z. B. komorbide Patienten, Patienten mit Herzinsuffizienz, sehr alte Patienten

  • Argentum metallicum präp. D30 Amp. WELEDA: 1 – 3 x tgl. 1 ml s. c.

oder

  • Argentum metallicum präp. D30 Trit. WELEDA: 1 x tgl. 1 Msp. zur Nacht

zusammen mit

  • Carbo Betulae D30 Amp. WELEDA: 1 – 2 x tgl. 1 ml s. c. (auch wirksam bei Atemnot)

Zu Fieber und Fieberregulation siehe auch https://www.anthromedics.org/PRA-0815-EN

Bei drohender Sepsis (only inpatients):

  • Quarz D12 Amp. WELEDA: 1 x tgl. 1 ml s. c.

zusammen mit

  • Lachesis D20 Amp. WELEDA: 1 x tgl. 1 ml s. c.

Bei drohendem und bestehendem Multiorganversagen (only inpatients):

  • Stibium metallicum präp. D6 Amp. WELEDA: 10 ml i. v. als Perfusor über 24 Stunden

und

  • Carbo Betulae D30 Amp. WELEDA: 1 – 2 x tgl. 1 ml i. v.

h. Rekonvaleszenz

Bis zur vollständigen Erholung des Allgemeinzustandes ist durchschnittlich mit 4 Wochen zu rechnen (die Restinfiltrate sind radiologisch 4 – 6 Wochen nachweisbar), daher sind auch nach Abklingen der akuten Krankheitsphase eine fortgesetzte Krankschreibung, je nach Schweregrad des klinischen Verlaufs, und eine Nachbehandlung zur Ausheilung der Pneumonie (Strukturierung und Reorganisation der entzündlichen Prozesse) indiziert.

Medikamentöse Nachbehandlung für 1 Monat:

  • Ferrum rosatum D3/Graphites D15 Dil. WELEDA: 2 x tgl. 15 Tr. per os

alternativ:

  • Roseneisen/Graphit Glob. WALA: 2 x tgl. 10 – 15 Glob. per os

oder

  • Prunuseisen Glob. WALA: 2 x tgl. 10 – 15 Glob. per os 

oder

  • Prunuseisen Amp. WALA: 1 x tgl. 1 ml s. c.
  • Cardiodoron® Dil. WELEDA: 2 – 3 x tgl. 10 Tr. zur Kreislaufunterstützung (bei Bedarf)

Nach der akuten Entzündungsphase können Lunge und Atmung durch Heileurythmie oder Therapeutische Sprachgestaltung sowie Gesangs- oder Musiktherapie gestärkt werden.

4. Lungenentzündung des Erwachsenen (CAP) aus anthroposophischer Sicht

Allgemeinbefinden

Das Krankheitsgeschehen einer ambulant erworbenen Pneumonie beeindruckt durch die schwere Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens innerhalb kurzer Zeit. Aus Sicht der Anthroposophischen Medizin erfolgt diese Bewertung umfassender, auch unter Berücksichtigung der Konstitution, der Empfänglichkeit für den Krankheitserreger, der individuellen Disposition, der Selbstregulation und biografischen Situation.

Krankheitsphasen

Die Krankheitsphasen und deren unterschiedliche pathologische Prozesse werden im Konzept der Anthroposophischen Medizin auch über die Antwortleistung und Resilienz “des Wirtes” reflektiert (39, 40). In der ersten Phase der Erkrankung bildet die hyperinflammatorische Reaktion (41), die mit einer endothelialen Hyperpermeabilität des Lungenparenchyms (40, 42) einhergeht, den Ausgangspunkt für die anthroposophische Therapie. Hierbei haben Bryonia und Aconitum napellus in potenzierter Form eine führende Bedeutung (siehe Kap. 3). Diese Substanzen werden zur Modulation der Entzündungsreaktion und Verbesserung der pulmonalen Barrierefunktion eingesetzt. Die Stoffwechselfunktionen werden nicht mehr durch regulative Prozesse des Organismus beherrscht und gesteuert, was in der Störung der Wärmeregulation wie auch der Barrierestörung in der Lunge – also dem gesunden Verhältnis zwischen Belüftung (Ventilation) und Durchblutung (Perfusion) – zum Ausdruck kommt.

Ein weiterer Aspekt der ersten Phase ist die Unterstützung des Zusammenwirkens des Leibes mit den Luft- und Flüssigkeitsfunktionen in der Lunge. Daher ist z. B. die geeignete Lagerung des Patienten von Bedeutung: Hierbei ist das Verhältnis von Luft (Belüftung) und Flüssigkeit (Ödem, Infiltrat) in Rücksichtnahme der Schwerkraft (Physisches) für eine Ausheilung der Entzündung förderlich oder behindernd.

Sauerstoffsubstitution und Beatmung

In dieser ersten Krankheitsphase ist über das Prinzip «der Entlastung des Organismus» zu entscheiden. Beispielsweise, ob eine Substitution durch angereicherten Sauerstoff in der Einatmungsluft wie ein Medikament zu verstehen ist und bis zu welchem Zeitpunkt die Autoregulation des Organismus (Tachypnoe) einen günstigeren Verlauf ohne diese Zumischung nach sich zieht, weil die Autoregulation dann optimaler aktiviert werden kann. Hierzu liegen verschiedene pathophysiologische Modelle vor. Es ist unklar, ab welchem Zeitpunkt eine Hypoxämie den Verlauf negativ beeinflusst und ob eine transiente Hypoxämie sogar für regulatorische Prozesse vorteilhaft sein kann. Beim Einsatz maschineller Beatmung ist zu beachten, wie der mechanische Stress bestmöglich vermieden werden kann. Anderseits darf der Zeitpunkt der Entlastung nicht verpasst werden. Hierzu gehört auch die partizipative Entscheidung über die zu ergreifenden Maßnahmen mit dem Patienten und ggf. den Angehörigen. 

Zweite Phase

In weiteren Verlauf der Erkrankung ist die kardiovaskuläre Stressreaktion zu beurteilen, sowohl in Bezug auf die Thrombogenitität des Blutes, die myokardiale Anforderung (insbesondere Rechtsherzbelastung) und auf den durch das Ödem und die pulmonale Infiltration auftretenden Rechts-Links-Shunt (Ventilations-Perfusions-Mismatch). Die eintretende Induktion von Apoptoseprozessen und die Stärke der humoralen und lymphozytären Immunantwort des Organismus kann zu einer Ausheilung und zum Abklingen der Entzündung führen oder in einen prolongierten Verlauf führen. Hierbei ist die Unterstützung der Herz-Kreislauffunktion und des Immunsystems (Führung und Interaktion) ein wichtiger Teil der Therapie (Cardiodoron®, Carbo Betulae, Camphora, siehe Kap. 3).

Die Rolle der Antibiotika

Das Potential der pulmonal-lokal wirkenden antimikrobiellen Effekte durch Antibiotika sollte gegen die Irritation der Darm-Lungen-Achse des Mikrobioms durch ebendiese Therapie abgewogen werden, da diese wiederum die autochthone Immunantwort des Organismus beeinflusst. Die inflammationsbegleitende Hyperthermie (Fieber) sollte therapeutisch genutzt und geführt, jedoch nicht supprimiert werden. Dazu werden in der Anthroposophischen Medizin potenzierte Eisen- und Phosphorpräparate eingesetzt (siehe Kap. 3). Es könnte damit auch die körpereigene Immunstimulation – durch Interferone, Interleukine, koloniestimulierende Faktoren und Entzündungsprozesse durch Tumornekrosefaktoren, sowie die als «Zytokinsturm» beschriebenen Reaktionen (43, 44) des Organismus – therapeutisch reguliert werden. Die alleinige Erregereradikation durch Antibiotika sowie zusätzliche Substitution von Katecholaminen (bei schwerem Krankheitsverlauf), sollte durch die Unterstützung von Regulationskräften des Organismus ergänzt werden. Ein weiterer Aspekt der Therapie besteht in der Behandlung der ineffektiven oder sich erschöpfenden Ventilation. Hier ist der damit einhergehende mechanische Stress (Patient self-inflicted lung injury (P-SILI)) nicht nur durch entsprechende Beatmungstechniken zu behandeln, sondern kann protektiv auch durch eine Stärkung der Compliance und Resilienz des Gewebes behandelt werden. Im Konzept der Anthroposophischen Medizin kommen hier die äußere Anwendungen (siehe Kap. 3) und die Rhythmische Massage zur Anwendung. Dies wird bei drohender Verhärtung der Entzündung (Konsolidierung, Fibrosierung) besonders wichtig, um die Dehnbarkeit und Leichte des Organs als einen physischen Ausdruck von immanenten Kräften des Lungenparenchyms zu unterstützen.

Zusammenfassend können wir festhalten: Im Kern des Krankheitsverständnisses der Pneumonie geht es weniger um die Atemphysiologie und Mechanik, sondern um eine «Wunde» des alveolären Parenchyms in seinen Stoffwechselfunktionen (40).

Der diffuse Alveolarschaden kann als eine «Wunde» des Lungengewebes aufgefasst werden, in dem eine ausheilende Wirkung – wie bei einer Wunde der Haut – berücksichtigt werden kann. Bei der Hautwunde gelten die Prinzipien Säubern, Schützen und zur Heilung Zeit und geben. In ähnlicher Weise kann dies für die «Wunde» der pneumonischen Infiltration gesehen werden. Dabei sollte auch die Interaktion zwischen Darm- und Lungen-Mikrobiom berücksichtigt werden, indem möglichst wenig Schädigung des Mikrobioms und eine frühe Stärkung desselben zum Therapieziel gehören. 

Aus Sicht der Anthroposophischen Medizin ist die ambulant erworbene Pneumonie eine Erkrankung, die einer komplexeren Interpretation der Desintegration des Organs Lunge im Gesamtorganismus bedarf. Wie die äußere Wunde die Folge einer Verletzung, z. B. eines Sturzes ist, kann auch bei der Pneumonie ein «innerer Sturz» – im sozialen oder biografischen Kontext – zugrunde liegen. Die Beziehung der Atmungsorganisation mit seinem Zentralorgan Lunge zum seelischen Erleben in der Biografie zeigt sich oft in Entscheidungssituationen und in deren Barrieren und Bewältigungsvermögen.

Es sind sich auch in der aktuellen Forschung die Infektiologen darüber einig, dass die alleinige Therapie mit Antibiotika der Komplexität der pathologischen Reaktionen bei einer Pneumonie nicht gerecht wird (40). In der Anthroposophischen Medizin kommt zur Modulation der Entzündungsreaktion oder Verbesserung der pulmonalen Barrierefunktion die synthetisierende Funktion von Heilmittelkombinationen, wie in Kap. 3 beschrieben, zum Einsatz.

Über die Reflexionsebenen im Krankheitsgeschehen – Entzündungsgeschehen, Dynamik im Verlauf und seelisch-biografischer Hintergrund – kann schließlich die besondere Stellung der Lunge im Funktionszusammenhang des gesamten Organismus gesehen werden. Diese kann als Quelle aller Rhythmusfunktionen mit ihren Ausrichtungen zur Außenwelt eingeordnet werden. Wir gehen im Gegensatz zur gegenwärtigen Forschung davon aus, dass die Entzündung und der eintretende Alveolarschaden sich in der Atmungsorganisation als Teil des Rhythmischen Systems – das alle rhythmischen Prozesse im Organismus mit ihren ausgleichenden Funktionen umfasst – manifestiert haben, ohne dort ihre eigentliche Ursache zu haben. Primär sollte die entzündete Lunge als ein verletztes, verwundetes Organ gesehen werden, welches «angreifbar» geworden ist und ihre  Desintegration als ein Ungleichgewicht der im Organismus wirkenden Resilienz gewertet werden. Häufig kann dies durch zu starke „Down“-Regulation, mangelnde Pflege der Rekonvaleszenzkräfte und «Devitalisierung» im Lebensstil bedingt sein und den Nährboden für die «innere Wunde» bilden. Krankheitserreger sind aus dieser Sicht mehr die Folge als die Ursache.

Devitalisierend wirken überproportionale Dominanzen aller Nerven- und Sinnesprozesse. Diese können einen wichtigen Ausgangspunkt der Krankheit und Empfänglichkeit für Krankheitserreger darstellen. Wärmeprozesse können über einen längeren Zeitraum nicht ausreichend stark und rhythmisch differenziert im Organismus wirksam geworden sein. Die abkühlende Funktion der Luft hat sich möglicherweise zu stark auf den Gesamtorganismus ausgebreitet und die «Verwundung» der Lunge begünstigt.

Die Krankheit Pneumonie tritt in diesem Verständnis als Störung eines Gleichgewichtszustands im gesamten Organismus auf. Die Lunge als Zentralorgan der komplexen Atmungsorganisation kann als Ort dieser Störung verstanden werden. Der eingetretenen «Fremdheit» im Organismus folgt eine überschießende entzündliche Antwort aus dem stoffwechsel-vitalen (Zytokin reaktiven) Pol des Organismus als Gegenreaktion – die damit auch als ein Heilungsversuch verstanden werden kann, auch wenn er sich potenziell lebensbedrohlich und überfordernd entwickeln kann. Die Wiederherstellung (Restitutio) nach Auflösung des pneumonischen Infiltrates benötigt die gestaltenden Kräfte des Gesamtorganismus, um die vor allem rhythmischen Funktionsqualitäten der Lunge im organismischen Gesamtgefüge wiederaufzubauen.

5. Prävention

a. Bewegung

Ausreichende und regelmäßige Bewegung verbessert die Durchatmung der Lunge, sei es durch sportliche Betätigung wie Gehen oder Wandern oder durch Heileurythmie-Übungen. Mit dem gesunden Bewegungsimpuls ist auch eine seelische Bewegung mit positiver Auswirkung auf die Atmung verbunden.

b. Luft

Eine gute Luftqualität ist ein wichtiger Präventionsfaktor für entzündliche Erkrankungen der Atemwege und Lunge. Während der Rekonvaleszenz nach einer Pneumonie sind Aufenthalte in Großstädten mit hoher Schadstoffbelastung in der Luft zu vermeiden.

c. Ansteckung/Prophylaxe

Neben hygienischen Grundmaßnahmen – Abstand halten, Hände waschen – ist die Angst vor einer Ansteckung zu thematisieren. Evaluation von Pneumokokken- und Grippe-Impfung bei Risikopatienten – Alter, vorbestehende Herz-Kreislauf-, Lungenerkrankungen, Immunsuppression –, wobei für diese Impfungen nur eine Evidenz B vorliegt.

Medikamentöse Prophylaxe: 

  • Meteoreisen/Phosphor/Quarz Amp., Glob. WALA: 1 – 3 x pro Woche 1 ml s. c. oder 1 x tgl. 10 Glob. per os morgens in den Herbst- Wintermonaten oder bedarfsweise bei akuter Erkältungsgefahr 1 – 2 x tgl. 1 ml. s. c. oder 3 x tgl. 10 Glob. per os.

Die medikamentöse Prophylaxe ist vor allem bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Atemwegsinfektionen mit Komplikationen indiziert – z. B. bei vorbestehenden Herz-Kreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen wie COPD, Asthma und Immunsuppression.

Wichtig ist bei diesen Patienten auch eine gute Basisbehandlung der Grunderkrankung.

d. Noxen

Meiden von Rauchen und Alkohol.

e. Stärkung der Lunge

Zur Stärkung der Lunge können Therapeutische Sprachgestaltung und Gesangstherapie einen wichtigen Beitrag leisten.

f. Rezidivprophylaxe:

Die Rezidivprophylaxe ist vor allen in den ersten vier Wochen wichtig, vgl. dazu Kap. 3.h.

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Neues aus der Forschung

Kunsttherapie bei Angstzuständen: In ihrer 2020 veröffentlichten Dissertation untersuchte Annemarie Abbing die Wirksamkeit der Kunsttherapie bei der Behandlung von Angstzuständen. Die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie (n=59) erbrachten vorläufige Wirksamkeitsbelege: Eine dreimonatige anthroposophische Kunsttherapie führte bei den Frauen zu einer deutlichen Verringerung der Schwere der Angstsymptome im Vergleich zu einer Wartenlistenbehandlung. Die Therapie verbesserte auch die Lebensqualität und verschiedene Aspekte der Selbstregulierung. Der zweite Teil der Doktorarbeit konzentrierte sich auf die Methodik von Fallberichten und die Entwicklung von Forschungsinstrumenten in diesem Bereich. Die Dissertation ist verfügbar unter 
https://scholarlypublications.universiteitleiden.nl/handle/1887/83276. 


Weiterführende Informationen zur Anthroposophischen Medizin