Akute Gastroenteritis im Kindesalter - Krankheitsbild und Behandlungsmöglichkeiten

Empfehlungen einer internationalen Expertenkommission für medizinische Fachkräfte

Einführung

Diese Publikation wurde anhand der allgemeinen Textgrundlage der Handreichung zur Gastroenteritis (GE) der Pädiatrischen Abteilung des Gemeinschaftskrankenhauses Herdecke entwickelt (1). Neben einer systematischen Literaturrecherche (2) wurde  methodisch ein Delphi-Prozess mit 50 Expert:innen der Anthroposophischen Medizin durchgeführt (3). Auf dieser Basis erarbeitete ein internationales Expertengremium die folgenden Empfehlungen.

Die akute Gastroenteritis ist bei Kindern eine häufige Erkrankung. Meistens verläuft sie selbstlimitierend. Bei einem unkomplizierten Verlauf dauert sie gewöhnlich 3 4 Tage, bei einem komplizierten Verlauf 5 7 Tage (4). 
Auslöser sind meistens Noro-, Rota- oder andere Viren. Bakterielle Erreger wie pathogene E coli, Shigellen, Salmonellen und Campylobacter sind seltener und werden hier nicht näher besprochen. Übertragungswege sind im Allgemeinen Nahrung, Trinkwasser und Kontaktpersonen/Tiere.
Auf seltene Auslöser, wie Schwermetalle, Chemotherapie, Toxine, Antibiotika oder andere Medikamente wird hier ebenfalls nicht näher eingegangen.
Als globale Risikofaktoren für einen schweren Verlauf gelten Armut, Unterernährung und wasserarme Regionen.  

Symptome einer akuten Gastroenteritis

  • Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, Bauchkrämpfe,
  • Fieber, vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern,
  • Trinkschwäche und Exsikkose (trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor),
  • in schweren Fällen  Apathie, verminderte Diurese, Kreislaufschwäche, Somnolenz.

Auf einen komplizierten Verlauf, der ein rasches klinisches Eingreifen erfordert, weisen blutige Stühle, Somnolenz, Dehydrierung, Elektrolytentgleisung, azetonämisches Erbrechen und Kreislaufstörungen hin.

Diagnose

Die Diagnosestellung stützt sich auf das klinische Bild und ggf. auf den Nachweis des Erregers.

Eine ärztliche Untersuchung ist empfohlen:

  • bei Kindern unter 2 Jahren, insbesondere im 1. Lebensjahr, und obligat in den ersten 6 Lebensmonaten, 
  • wenn das Kind anhaltend erbricht und/oder häufige Durchfälle hat,
  • bei fieberhaftem Verlauf der Gastroenteritis im Alter unter 2 Jahren,
  • wenn eine zunehmende Schwere des Krankheitsverlaufs berichtet wird,
  • wenn weitere Symptome berichtet werden, die eine rasche differentialdiagnostische Abklärung erforderlich machen,
  • verkomplizierende soziale Verhältnisse.

Therapie

Wesentlich ist zunächst die Entscheidung, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolgen soll.

Gesichtspunkte für den Entscheid zur stationären Behandlung:

  • Dehydrierung,
  • rasch zunehmende Symptomatik,
  • reduzierter Allgemeinzustand,
  • auffällige Laborwerte,
  • Alter des Kindes,
  • Kooperationsbereitschaft und Wunsch der Eltern.

Konventionelle Standardtherapie

Orale, ggf. Sondierung oder parenterale Rehydrierung mit Glucose-Elektrolyt-Lösung.

Konventionelle medikamentöse Therapie:

  • Dimenhydrinat: gelegentlich bis selten
  • Antibiotika: nur bei spezieller Indikation
  • Zentral wirkende Antiemetika: selten bis nie

Prinzipien der integrativen Therapie

  • Wärme zuführen und halten,
  • Behandlung von Schmerz, Erbrechen, Durchfall durch äußere Anwendungen und Arzneimittel,
  • Hydrierung bzw. Rehydrierung (Flüssigkeit),
  • angepasste Ernährung.

Wärme

Die Wärme wird bei Gastroenteritis allgemein wenig beachtet. In ihr spiegelt sich der Allgemeinzustand des Kindes, seine Kreislaufstabilität, seine Reserven, mit der Krankheit fertig zu werden, der innere leiblich-seelische Zusammenhalt. Die Funktion der kindlichen Wärmeorganisation ist verbunden mit der sozialen Bindung. Bei mangelndem Rückhalt/Elternkompetenz/Ressourcen kann deshalb die Gastroenteritis kritischer verlaufen. Es ist deshalb sinnvoll, das Kind bei akuter Gastroenteritis warm zu halten oder bei Fieber seinen Wärmehaushalt entsprechend zu unterstützen (siehe auch https://www.anthromedics.org/PRA-0815-EN).   

Eine medikamentöse Antipyrese bremst auch die immunologische Abwehr (5).
Bei der oralen Rehydrierung gibt man oft gekühlte Lösungen, angeblich, weil Kinder dann den Salzgeschmack besser tolerieren. Andererseits kann ein Kältereiz auch Erbrechen provozieren. Hier ist eine sensible Individualisierung der Wärme, die das Kind am besten toleriert, sinnvoll. Bei Sondierung, rektaler (siehe unten) oder parenteraler Rehydrierung erscheinen körperwarme Lösungen als sinnvoll. Achtet man bei der Therapie auf die Wärme und weist Eltern entsprechend ein, wird die persönliche Beziehung zum Kind gefördert. 
 

Mittel der integrativen Therapie  

1. Arzneimittel (6, 7, 8)

Säugling (im 1. Lebensjahr)

Basistherapie:

  • Geum urbanum Rh D3 Dil. WELEDA: 3–6 x tgl. 3–5 Tr., bei Durchfall
  • Nux vomica D6 Glob.: 3 x tgl. 3 Glob., bei Übelkeit und Erbrechen
  • Chamomilla Cupro culta, Radix Rh D3 Dil. WELEDA: 3–6x tgl. 3–5 Tr., bei Bauchkrämpfen

Kleinkind (1.–5. Lebensjahr)

Basistherapie:

  • Bolus alba comp. Pulver WALA: ½ Teelöffel auf ein Glas Wasser, über den Tag schluckweise trinken oder sondieren, bei Durchfall und Bauchschmerzen
  • Nux vomica D6 Glob.: 3–5x tgl. 5 Glob., bei Übelkeit und Erbrechen
  • Colocynthis D6 Glob.: bei Bedarf 5 Glob., bei kolikartigen Bauchschmerzen und Durchfall

Weitere Möglichkeiten:

  • Geum urbanum Rh D3 Dil. WELEDA: 3–6x tgl. 5 Tr., bei Durchfall, insbesondere, wenn Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Durchfälle auslöst
  • Veratrum e radice D6 Glob. WALA: 3x tgl. 5 Glob., bei Erbrechen, Durchfall mit Kreislaufschwäche, Zentralisation

Schulkind und Jugendliche (6.–18. Lebensjahr)

Basistherapie:

  • Bolus alba comp. Pulver WALA: ½–1 Teelöffel auf ein Glas Wasser, über den Tag schluckweise trinken, bei Bauchschmerzen und Durchfall. Bei Erbrechen 1 Messerspitze Pulver trocken auf die Zunge, anfangs bis viertelstündlich
  • Nux vomica D6 Glob.: 3–5 x tgl. bis stündl. 10 Glob., bei Erbrechen und Übelkeit
  • Colocynthis D6 Glob.: bei Bedarf 10 Glob., bei kolikartigen Bauchschmerzen

Weitere Möglichkeiten:

  • Geum urbanum Rh D3 Dil. WELEDA: 3–6 x tgl. 10 Tropfen, bei Durchfall  insbesondere, wenn Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Durchfälle auslässt
  • Gentiana Magen Glob. WALA: 3 x 10 Glob., bei Erbrechen und Übelkeit
  • Veratrum e radice D6 Glob. WALA: 3 x tgl. 5–10 Glob., bei zusätzlicher Kreislaufschwäche  

Zusammensetzung der genannten Arzneimittel: Bolus alba comp. Pulver: Acorus calamus e rhizoma ferm 33d, Anisi stellati aetheroleum, Arsenicum album Dil. D4 aquos., Artemisia abrotanum ex herba ferm 33c, Carbo vegetabilis Trit. D1, Carvi aetheroleum, Chamomilla recutita e planta tota. Gentiana Magen Globuli: Artemisia absinthium ex herba, Infusum Ø, Gentiana lutea e radice, Decoctum Ø, Strychnos nux-vomica e semine ferm 35b Dil. D4, Taraxacum officinale e planta tota ferm.

2. Äußere Anwendungen

Neben den genannten Medikamenten kommen folgende äußere Anwendungen in Betracht:

Im Rahmen einer akuten Gastroenteritis gelingt die Linderung von Bauchschmerzen, Unwohlsein und Übelkeit in aller Regel mit den genannten Maßnahmen. Bei persistierender Übelkeit und Erbrechen, auch bei Ketose, ist die glukosehaltige Rehydratation (intravenös oder rektal) entscheidend.  

3. Flüssigkeit und Zirkulation

Rehydrierung

Die Rehydrierung gelingt meist oral. Ist dies nicht ausreichend möglich, kann bei Säuglingen und Kleinkindern eine rektale Rehydrierung mit Einlauf rasch, unkompliziert und schmerzfrei durchgeführt werden. Ist diese nicht möglich, wird die Rehydrierung stationär in der Regel intravenös oder durch Magensonde durchgeführt. 

Orale Rehydrierung mit:

  • Tee (z. B. Fenchel- oder Kamillentee) mit (Trauben-)Zucker und Salz: z. B. 150 ml Tee, 1 Teelöffel (Trauben-)Zucker und 1 Prise Salz 
  • Fertige Glukose-Elektrolytlösungen (nach WHO-Empfehlung mit Glukose 13,5 g/l, Natriumchlorid 2,6 g/l, Kaliumchlorid 1,5 g/l und Natriumcitrat 2,9 g/l)  

Rektale Rehydrierung (9) mit:

Körperwarme Glukose-Elektrolyt-Lösungen (siehe oben): Säuglinge 80–100 ml pro Einlauf, Kleinkinder 100–200 ml pro EiInlauf. Praktisch geeignet sind entsprechende, wiederverwendbare Gummiklistierspritzen oder ein Irrigator. Ungeeignet sind Fertigeinläufe für Abführmaßnahmen. Für die Durchführung eignet sich bei sehr jungen Kindern die Rückenlage, bei etwas älteren Kindern auch die Linksseitenlage. Die Resorption der zugeführten Flüssigkeit erfolgt rasch. Eine Wiederholung ist initial alle 2–4 Stunden möglich.

Intravenöse Rehydrierung:

Die intravenöse Rehydrierung erfolgt leitliniengerecht mit möglichst angewärmten Glukose-Elektrolyt-Lösungen.  

4. Ernährung

Allgemeine Ernährungsempfehlungen (individuelles Vorgehen ist anzuraten):

  • Säuglinge stillen.
  • Bei nicht gestillten Säuglingen ggf. orale Rehydrierungslösung und schrittweiser Übergang auf die zuvor verwendete Pulvermilch.
  • Bei Trinkschwäche ist ggf. eine vorübergehende Sondierung mittels Magensonde möglich.
  • Zur Stärkung der Verdauung eignen sich Teezubereitungen mit bitterstoffhaltigen Pflanzen, z. B. Schafgarbe; bei Blähungstendenz Kümmel; bei Durchfall Brombeerblätter, Himbeerblätter und getrocknete Heidelbeeren. 
  • Kleinkinder: zu meidende Nahrungsmittel sind Milch und Milchprodukte.
  • Karenz von stark gesüßten oder fettigen Speisen.
  • Nach Abklingen der Symptomatik aufbauende Kost bis zur Stabilisierung der Verdauung.

5. Seelisch-soziale Aspekte

Was Eltern und Kinder aus der Erkrankung lernen können:

  • Eltern und Kind können lernen, mit Krankheiten bzw. Krankheitssituationen umzugehen. Die Gastroenteritis ist eine Krankheit, die es leicht macht, den Eltern zu zeigen, dass der natürliche Weg ein verlässlicher in der Behandlung sein kann und dass Ruhe und Pflege  wichtige Beiträge sind, die sie selbst leisten können. So erfahren sie Selbstwirksamkeit und Heilung: Auch wenn das Kind sich schwerkrank wähnt, kann es schnell wieder gesunden. Dadurch entwickelt sich ein Vertrauen in die Gesundungskräfte des Kindes.
  • Eltern und Kind können einen bewussten Umgang mit der Nahrungsaufnahme und Regulation lernen sowie durch einen achtsamen Umgang den Lebenssinn stärken: Hunger – Appetit – Sattheit – Völlegefühl – Übelkeit. Später erleben sie wieder Freude an der gemeinsamen Mahlzeit eines gehaltvollen Essens.
  • Sie können lernen, dass kranke Kinder Flüssigkeit, aber nicht zwingend Nahrung benötigen. Wenn sie keinen Appetit haben und nicht essen möchten, brauchen sie nicht dazu gezwungen zu werden. Dieser Ansatz gilt für die meisten Akuterkrankungen und insbesondere für fieberhafte Infekte.

Erweitertes Krankheitsverständnis aus Sicht der Anthroposophischen Medizin

Infektiöse Erkrankungen des Verdauungstrakts entstehen aus unterschiedlichen Ursachen. Dringt eine mikrobielle Fremdqualität in das Verdauungssystem ein und schwächt infolge der eintretenden Störung seine Integrität, entwickelt sich die akute gastroenteritische Entzündung. Es liegt dann eine Schwäche im Verdauungstrakt vor, die Nahrungssubstanz und die mit ihr aus der Umwelt aufgenommenen Mikroorganismen so abzubauen, dass das eigene Mikrobiom stabilisiert und die Nahrungssubstanz in eigene, lebendige Substanz um- und aufgebaut wird. Beim Säugling und Kleinkind besteht dafür entwicklungsbedingt eine besondere Anfälligkeit. Störungen des Mikrobiomaufbaus, z. B. infolge primärer Sectio, Antibiose, fehlendem Stillen oder Fehlernährung, erhöhen die Anfälligkeit. Konstitutionell kann die Eigenaktivität des Verdauungssystems – und damit in der Regel auch das organismuseigene Mikrobiom – originär geschwächt sein. Bewegungsmangel und eine einseitige Beanspruchung des Nerven-Sinnes-Systems verstärken eine solche Tendenz. Beim Säugling und Kleinkind entwickelt sich ein individuelles Immunsystem, eine individuelle „Ich-Organisation” erst mit der Zeit, bis hin zu einem individualisierten Mikrobiom. Im Rahmen einer akuten Gastroenteritis entwickelt der Organismus eine Abwehrreaktion, die eine Grenzauflösung und das Penetrieren von Mikroorganismen, Nahrungsantigenen etc. ins Innere des Organismus verhindern soll. Unter diesem Gesichtspunkt stellt die gastroenteritische Symptomatik als „Katarrh des Darmes” bis hin zur Aktivierung des Immunsystems im Fieber primär eine sinnvolle Reaktion des Organismus im Sinne einer „Selbstreinigung” dar. Diese gilt es, prinzipiell therapeutisch so zu unterstützen und zu regulieren, dass dabei eine Schädigung des Organismus verhindert und zugleich die Überwindung der krankheitsauslösenden Faktoren und ein Abklingen der Symptome gefördert werden. Die Stabilisierung der kindlichen Wärmeorganisation bildet dafür eine Grundvoraussetzung. Antibiotika und andere Antiinfektiva haben in der Therapie der akuten unkomplizierten Gastroenteritis im Kindesalter keinen Stellenwert (4).

Schmerz, Übelkeit, Erbrechen und Hyperperistaltik sind Ausdruck eines verstärkten Eingreifens der Empfindungsorganisation. In der Gastroenteritis kann das Magen-Darm-System zu einer „inneren Wunde” werden. Die damit verbundenen Missempfindungen und vegetativen Reaktionen beeinträchtigen das Kind und haben eine vitale Schwächung mit Flüssigkeits- und Gewichtsverlust, Hypotonie etc. zur Folge. Therapeutisch gilt es, durch entsprechende Maßnahmen die Empfindungsorganisation beruhigend zu regulieren. Dies kann im Rahmen einer integrativen Therapie meist ohne Analgetika und konventionelle Antiemetika gelingen. Eine entscheidende Rolle in der Führung der Kinder spielen dabei auch die seelische Ruhe und das zielbewusste Handeln der erwachsenen Bezugspersonen und professionell Tätigen. Ziel ist es, das normale, unbewusste Eingreifen der Empfindungsorganisation  in den Verdauungsprozess wieder herzustellen, was in der Regel rasch zu einem Abklingen der belastenden Symptomatik führt. Bei Gedeihstörungen, Unterernährung und vergleichbaren körperlichen Störungen kann die akute Gastroenteritis im Kindesalter schwerer verlaufen und in Gesundheitssystemen mit geringen Ressourcen dabei rasch eine lebensbedrohliche Erkrankung darstellen. Die Lebensorganisation, die sich in den ersten sieben Lebensjahren physiologisch etabliert und differenziert, ist hier in ihrer Selbstregulationskompetenz oft unterentwickelt und verliert umso leichter die Kontrolle und Regulation des Flüssigkeitshaushaltes.

1 Schwermer M, Fetz K, Vagedes J, Krüger M, Längler A, Ostermann T, Zuzak T. An expert consensus-based guideline for the integrative anthroposophic treatment of acute gastroenteritis in children. Complementary Therapies in Medicine 2019;45:289–294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2019.04.001. [Crossref]

2 Schwermer M, Längler A, Fetz K, Ostermann T, Zuzak TJ. Management of Acute Gastroenteritis in Children: A Systematic Review of Anthroposophic Therapies. Complementary Medicine Research 2018;25:321-330. DOI: https://doi.org/10.1159/000488317. [Crossref]

3 Schwermer M, Fetz K, Wopker P, Sommer S, Vagedes J, Krüger M, Martin D, Ostermann T, Längler A, Zuzak T. Entwicklung von wissenschaftsbasierten Behandlungsempfehlungen in der anthroposophisch erweiterten Kinderheilkunde. Der Merkurstab 2018;71(3):226-228.

4 Posovszky C, Buderus S, Classen M, Lawrenz B, Keller K-M, Koletzko S. Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood. Deutsches Ärzteblatt International 2020;117(37):615-624. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0615. [Crossref]

5 Szőke H,  Bókkon I, Martin D, Vagedes J, Kiss Á, Kovács Z, Fekete F, Kocsis T, Szijjártó L, Dobrylovsky Á, Mussler O, Kisbenedek A. The Innate Immune System and Fever under Redox Control: A Narrative Review. Current Medicinal Chemistry 2022;29(25):4324-4362. DOI: https://doi.org/10.2174/0929867329666220203122239. [Crossref]

6 Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) und Medizinische Sektion der Freien Hochschule für Geisteswissenschaft (Hrsg.) (2017): Vademecum Anthroposophische Arzneimittel. 4. Aufl. München: GAÄD; 2017.

7 Soldner G, Stellmann HM. Individuelle Pädiatrie. Leibliche, seelische und geistige Aspekte in Diagnostik und Beratung; anthroposophisch-homöopathische Therapie. 5. Aufl. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2018.

8 Schönau E, Naumann EG, Längler A, Beuth J (Hrsg.) Pädiatrie integrativ. Konventionelle und komplementäre Therapie. München: Urban & Fischer Verlag; 2004.

9 Szőke H, Szőke J, Martin D, Jan V, Kiss Á, Kovács Z, Dobrylovsky A, Mussler O, Kisbenedek A, Verzár Z, Szőke R. Proctoclysis for rehydration in children – A scoping review and a pilot survey among medical doctors. Complementary Therapies in Medicine 2022;71:102902. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2022.102902. [Crossref]


Neues aus der Forschung

Real World Data-Studie: Faktoren im Zusammenhang patientenberichteter Post-/Long-Covid 
Bisher existieren nur wenige Erkenntnisse über die Faktoren, die zu Post-/Long-COVID (PLC) beitragen. In einer aktuellen prospektiven Studie gaben 99 registrierte Personen an, unter PLC-Symptomen gelitten zu haben - am häufigsten unter Müdigkeit, Dyspnoe, verminderte Kraft, Hyposmie und Gedächtnisverlust. Die Studienergebnisse zeigen unter anderem, dass Personen, die unter COVID-19-assoziierten Angstzuständen, Hyposmie oder Herzklopfen litten, bis zu achtmal gefährdeter waren eine PLC zu entwickeln als Personen ohne diese Symptome. Bei Personen, die während der Behandlung von COVID-19 an Müdigkeit litten, war die Wahrscheinlichkeit, an PLC-Müdigkeit zu erkranken, siebenmal höher als bei denjenigen, die dieses Symptom nicht entwickelten. Die Ergebnisse zeigen insgesamt, dass 13 % der Personen, die zuvor an COVID-19 gelitten haben, später an PLC erkrankten. Der Artikel ist frei verfügbar unter: 
https://doi.org/10.3390/ijerph192316124.

 

Weiterführende Informationen zur Anthroposophischen Medizin