Prävention und Behandlung der akuten Otitis media im Kindes- und Erwachsenenalter aus Sicht der Anthroposophischen Medizin

Empfehlungen einer internationalen Expertenkommission für medizinische Fachkräfte

Übersicht

Die akute Otitis media (AOM) ist eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche im Kindesalter, insbesondere in der frühen Kindheit. Der folgende Beitrag geht von der Fragestellung aus, wie der Gebrauch von Antibiotika und Antipyretika/Analgetika in der Behandlung der Mittelohrentzündung reduziert werden kann, sowohl für das Kindes- wie für das Erwachsenenalter. Der integrative Ansatz der Anthroposophischen Medizin (AM), wie er hier beschrieben wird, erweitert auf sichere und wirksame Weise die therapeutischen Möglichkeiten der Standardtherapie und kann so einen wertvollen Beitrag in der Behandlung der AOM leisten.

Einführung

Die akute Otitis media (AOM) ist eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche im Kindesalter. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine antibiotische Therapie nur im Alter unter sechs Monaten und bei zusätzlichen Risikofaktoren bzw. stark beeinträchtigtem, fieberndem Kind (1). Das Mastoiditisrisiko wird durch eine generelle sofortige antibiotische Therapie nicht signifikant verändert (2).
In Zeiten einer zunehmenden Antibiotika-Resistenzentwicklung ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass ein anthroposophischer integrativer Therapieansatz für die meisten Patienten eine ausreichende und wirksame Therapie anbietet, der die Nebenwirkungen von Antibiotika und Antipyretika/Analgetika vermeidet (3, 4, 5). Eine ähnliche Erfahrung besteht bei erwachsenen Patienten.

Definition und Leitsymptome der akuten Otitis media

Tubenventilationsstörungen und eine Ansammlung von Mittelohrsekreten führt zu einem Erguss des Mittelohrs und einer Beeinträchtigung des Hörvermögens, da die Beweglichkeit des Trommelfells eingeschränkt ist. Sekundäre bakterielle oder virale Infektionen des Ergusses können zu Entzündungen und Eiterungen führen. In manchen Fällen kommt es dabei zur Ruptur des  Trommelfells und nachfolgender Otorrhoe (6). 

Mehr als 2/3 der Kinder erleiden eine AOM vor ihrem 3. Lebensjahr. Die AOM ist oft mit leichten Infekten der oberen Atemwege oder/und der Zahnung assoziiert (7). Die spürbaren Symptome dauern meistens 3–4 Tage. Die AOM ist ohne Antibiotika meistens innerhalb von 7–8 Tagen (sogar im Falle einer Perforation) selbstlimitierend (1, 9, 10, 7). Der Schmerz bei beginnender AOM kann sehr intensiv sein und Schmerzlinderung ist eines der Hauptziele in der AOM-Therapie.   

a. Im Kindesalter

beginnt die Otitis media meistens plötzlich. Besonders ernst zu nehmen ist die AOM im frühen Säuglingsalter mit deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustands. Je älter das Kind, umso mehr sind klar lokalisierbare Schmerzen das führende Symptom. Beidseitige AOM deutet auf einen schwereren Verlauf.

Allgemein können folgende Symptome begleitend auftreten:

  • Fieber
  • erhöhte Irritabilität
  • Weinerlichkeit und Unruhe, v.a. in der Nacht
  • Hörminderung
  • Appetitlosigkeit  
  • Durchfall, Erbrechen  
  • Schnupfen und Husten (9, 7, 10, 6, 11)  

Die Häufigkeit an Komplikationen (Perforation, Mastoiditis) nimmt mit zunehmendem Alter ab. Antibiotika erhöhen die Durchfallhäufigkeit (12).

b. Im Erwachsenenalter

sind die folgenden Symptome wegweisend:

  • Ohrenschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Hörminderung

Im Falle einer Perforation nehmen die Schmerzen signifikant ab

DIsposition, auslösende Ursachen

Kleine Kinder sind aus anatomischen Gründen besonders anfällig für die Entwicklung von AOM. Nach der Geburt wird das Mittelohr allmählich über die Eustachische Röhre (Tuba auditiva) belüftet (pneumatisiert). Dieser Prozess verläuft – insbesondere für das Mastoid – sehr individuell (13, Kap. 5.1.3.).   

In den meisten Fällen geht eine Schwellung der Nasenschleimhaut der Obstruktion der Eustachischen Röhre voran. Bei Kleinkindern handelt es sich meistens um Folgen einer Unterkühlung oder/und eine Atemwegsinfektion. Mit zunehmendem Alter (meist nach dem Zahnwechsel) spielen auch allergische Atemwegsentzündungen eine Rolle.

Im Verlauf von rezidivierenden Infektionen der oberen Atemwege können die Tonsillen von Rachen und Gaumen anschwellen und die Eustachische Röhre teilweise oder vollständig blockieren. Die Disposition zur AOM ist vor allem bei Adenoiden und Tonsillenhypertrophie („lymphatischer Konstitution“) erhöht. Deutlich gehäuft und schwieriger zu behandeln ist die AOM bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte.  
Risikofaktoren für die AOM sind u. a. der Gebrauch von Schnullern, eine Frühgeburt, Passivrauchen, Nahrungsmittelintoleranzen, niedrige Luftfeuchtigkeit (14), männliches Geschlecht und niedriger sozioökonomischer Status (7, 10). Die Bedeutung des physiologischen Biofilms und Mikrobioms wird diskutiert (15).  

Diagnose und Differentialdiagnose

Die otoskopische Untersuchung ist der Schlüssel zur korrekten Diagnose. Ergussbildung, Wölbung, Rötung, Trübung und Unbeweglichkeit oder Pulsation des Trommelfells sind prädiktiv für eine AOM (10). 

Die AOM ist von der serösen Otitis media mit Erguss (OME) und der chronischen Otitis media mit Erguss (COME) zu unterscheiden (16, 17).  

OME: Nachdem eine Infektion abgeklungen ist, verbleibt der serös-schleimige Flüssigkeitserguss weiterhin im Mittelohr. Das Kind kann ein Völlegefühl im Ohr und einen Hörverlust verspüren.

COME: Über einen längeren Zeitraum rezidivieren Ergüsse im Mittelohr, auch wenn keine Infektion vorliegt.

Therapie

Standardtherapie bei AOM

Bei unkompliziertem Verlauf beschränkt sich die konventionelle, evidenzbasierte Behandlung auf beobachtendes Abwarten, nasale Hygiene und Schmerzlinderung mit Antiphlogistika (NSAID).

Die Vermeidung von Komplikationen ist ein wichtiger Aspekt in der Begleitung des Verlaufs.

Eine Perforation des Tromelfells heilt in isoliertem Fall meistens ohne weiteren Komplikationen aus.

Antihistaminika, lokal abschwellende Mittel, sowie Steroide sind ohne zusätzlichen Nutzen (9). 

Durch die Impfung gegen Pneumokokken und Haemophilus influenzae und selektive Antibiose (siehe unten) kann die Rate an schweren, invasiven Komplikationen (Meningitis, Sepsis, intrakranialer Abszess, Sinus-Thrombose und Nervus facialis-Parese) gesenkt werden (1, 7, 18).

Der zurückhaltende, sorgfältige Umgang mit Antibiotika ist anhand evidenzbasierter Algorithmen gut beschrieben (4, 19). Antibiotika haben nur einen geringen Einfluss auf die Rate der häufigen Komplikationen wie Hörverlust, perforiertes Trommelfell und wiederkehrende Infektionen (8). Antibiotika schwächen die VItalität des Organismus und beeinträchtigen die natürliche Reifung des kindlichen Mikrobioms und Immunsystems, insbesondere in den ersten Lebensjahren (20, 21).  Angesichts der wachsenden Bedrohung durch Antibiotikaresistenzen konzentriert sich die First-Line-Therapie auf die ganzheitliche Behandlung. Antibiotika gelten als indiziert, wenn

  • keine Besserung nach 3-5 Tagen eintritt,
  • der Allgemeinzustand nachhaltig beeinträchtigt ist,
  • anhaltend hohes Fieber, CRP-Erhöhung und reduzierter Allgemeinzustand fortbestehen,
  • mehrere Ebenen der Atemwege gleichzeitig entzündet sind (z. B. Pneumonie und Otitis),
  • Mastoiditis oder invasive Komplikationen drohen bzw. auftreten.

Prinzipien der nachhaltigen integrativen Therapie

  • Schmerzbehandlung durch ableitende Therapien bezogen auf die lokale Hyperämie des Mittelohrs (z. B. Zwiebelsäckchen, Fussbad).
  • Schmerzbehandlung durch Förderung der Belüftung des Mittelohrs.
  • Förderung einer gesunden Ernährung, des Stillens.  
  • Die integrative Therapie fördert die Eigentätigkeit des Organismus in der Überwindung der Erkrankung.

Dazu wird

  • der Wärmeorganismus insgesamt gestärkt und gleichzeitig eine Ableitung der akuten Hyperämie im Mittelohrbereich durch äußere Anwendungen angestrebt.
  • Ebenso wird die Belüftung der oberen Atemwege und des Mittelohrs unterstützt. Aktives Sprechen und Singen werden angeregt, um die Nasenatmung anzuregen.

Ergänzt wird dieser Ansatz durch liebevolle Pflege, gesunde Ernährung, angemessene Kleidung und verantwortungsbewusstes Fiebermanagement (www.feverfriend.eu; www.feverapp.de). Eine Unterdrückung der entzündlichen, mit Fieber einhergehenden Eigenaktivität des Organismus, kann einen chronischen, ohne Fieber verlaufenden Zustand der Stagnation begünstigen. Konsum oder Arbeit vor einem Bildschirm verschlechtert die Durchblutung des Mittelgesichts und begünstigt dysfunktional-flache Atmungsmuster, was wiederum entzündliche Prozesse in diesem Bereich in unerwünschter Weise fördert.

Elemente der integrativen Therapie im Kindes- und Erwachsenenalter

a) Lokale Schmerztherapie

  • Zwiebelsäckchen auf beide Ohren
    Diese Maßnahme ist bei unkomplizierter Mittelohrentzündung ein altbewährtes Hausmittel. Die Wirkung setzt rasch ein; ein Versagen deutet auf eine schwerer verlaufende Entzündung hin. Zur Durchführung siehe http://pflege-vademecum.de/zsohr.php.

  • Eine Reiztherapie der Haut mittels einer aufgeschnittenen Knoblauchzehe in die gegenüberliegende Ellenbeuge 3–4 x tgl. für wenige Minuten hat sich ebenfalls bewährt.

Antiinflammatorische Effekte der Zwiebel sind bekannt (22, 23). Zwiebel wie Knoblauch setzen indirekt Schwefelwasserstoff als Gasotransmitter frei.

Bei intaktem Trommelfell:

  • Aconit Ohrentropfen WALA (24) körperwarm 3–5 x tgl. in den Gehörgang träufeln (entsprechen in der Zusammensetzung Aconit Schmerzöl WALA).

Anwendungen zur Erwärmung der Füße:

  • Ingwer-Fußbad insbesondere bei kühlen Extremitäten. Zur Durchführung der Anwendung siehe http://www.pflege-vademecum.de/ingwerfussbad.php.
  • Warmes Fußbad mit Wasser oder 1 %iger Kochsalzlösung und ansteigenden Temperaturen (37–40 Grad °C).
  • Lavendelöl 10 % oder Solum Öl WALA oder Malvenöl WALA in milden Fällen und Kleinkindern unter 4 Jahren, insbesondere vor dem Schlafen.
  • WELEDA Kupfersalbe oder Kupfer-Salbe rot WALA 1–2 x tgl.

b) Förderung der Belüftung

  • Nasensprays mit physiologischer Kochsalzlösung o. ä.; insbesondere bei einer Vorgeschichte mit Atemwegsallergien und bei Adenoiden das abschwellende
  • Heuschnupfenspray WELEDA, 3 x tgl. 1–2 Hübe.

c)  Entzündungsbegleitende Arzneimitteltherapie

Bei akuter Otitis media bewähren sich anfangs häufige Arzneimittelgaben, bei stärkeren Schmerzen anfangs bis zu 4 x stündlich. Ein breit bewährtes Basismittel bei unkomplizierter AOM ist

  • Apis/Levisticum II (= D3/4) Glob. velati/Amp. WALA.
    Anfangs alle 15–30 Min. 3–5 Glob., nach Wirkungseintritt seltenere Gaben. Schmerzlindernd und abschwellend wirksam, vor allem bei blass rotem, ggf. ödematösem Trommelfell, auch bei bullöser AOM. Fördert die Belüftung des Mittelohrs.
    Bei sehr schmerzhafter AOM des Erwachsenen auch s. c. über dem Mastoid 0,5 ml.

Es wird sinnvoll ergänzt durch

  • Silicea comp. Glob. velati/Amp. WALA, 3 x tgl. 5 Glob.
    Enthält Quarz D21, Argentum nitricum D20 und Atropa Belladonna ex herba D14.

Silicea comp. ist ein Basismittel bei akut entzündlichen Erkrankungen im Bereich der Nasennebenhöhlen und des Mittelohrs, insbesondere während der voranschreitenden Pneumatisation dieses Bereichs (12, Kap. 5.1.2.4.3.) Bei akuter, sehr schmerzhafter Symptomatik im Kindesalter kann das Mittel zu Beginn 0,3–0,5ml über dem Mastoid s. c. injiziert werden (14, Kap. 5.1.3.1.1.) und zu einer raschen Besserung beitragen.

Alternativ zu Silicea comp. kann bei otoskopisch hochrotem, scharf gezeichnetem Trommelfell, mit ggf. starken Schmerzen, bei Bläschen auf dem Trommelfell, ggf.  im Wechsel mit Apis/Levisticum

  • Erysidoron® 1 WELEDA bzw. Apis/Belladonna Glob. velati WALA anfangs zweistündlich, dann seltener < 2 Jahre 2 Tr., 2–6 Jahre 3–5 Tr., > 6 Jahre 5–8 Tr. / < 2 Jahre 3 Tr., > 2 Jahre 5 Tr., > 6 Jahre 7–10 Glob. gegeben werden.

Als Suppositorien bewähren sich, insbesondere bei Verdacht auf eine bakteriell bedingte AOM, bei beeinträchtigtem Allgemeinzustand und bei rezidivierender AOM und konstitutioneller Abwehrschwäche (z. B. bei Trisomie 21):

  • Echinacea/Mercurius comp. Supp./Supp. Für Kinder WALA, 1–3 x tgl. 1 Supp., < 7 Jahre Supp. Für  Kinder (24).

Bei akuter AOM mit abends und nachts zunehmenden Schmerzen, Fieber, starker Unruhe,  insbesondere im Zahnungsalter, eignen sich:

  • Fieber- und Zahnungszäpfchen WELEDA, 1–3 x tgl. 1 Supp. im  Säuglings- und Kleinkindesalter.

Für eine weiter differenzerte, anthroposophisch-homöopathische Arzneimitteltherapie siehe (24, 13, Kap. 5.1.3.)

d) Bei Trommelfellperforation, Otorrhoe

Auch hier sind Antibiotika nicht sogleich zwingend. Wichtig ist

  • in den ersten Tagen täglich Kontrolle,
  • lokal 3%-ige H2O2 Lösung, 3–4 x tgl. den gesamten äußeren Hörgang damit für 4–5 Minuten auffüllen (gut bewährte Maßname (25)).
  • Ergänzende Behandlung mit Quarz D6 Verreibung WELEDA, 4 x tgl. 1 Msp.

Zusammensetzung der genannten Arzneimittel: Aconit Ohrentropfen: Aconitum napellus e tubere ferm 33c Dil. D9 oleos. 1,0 g, D-Campher 0,1 g, Lavandulae aetheroleum 0,1 g, Quarz Dil. D9 oleos. 1,0 g. Heuschnupfenspray: Citrus limon, Succus 80-120 mg, 300 mg wässr. Auszug aus Cydonia oblonga, Fructus rec. (1:2,1). Silicea comp.: Argentum nitricum Dil. D20 aquos. 0,1 g, Atropa bella-donna ex herba ferm 33a Dil. D14 0,1 g; Quarz Dil. D21 aquos. 0,1 g. Erysidoron® 1: Apis mellifica Dil. D2 1 g, Belladonna Dil. D2 1 g.; Ethanol 96 %. Echinacea/Mercurius comp. Supp.: Apis mellifica ex animale toto Gl Dil. D3 2 mg, Argentum metallicum Dil. D18 aquos. 2 mg, Atropa belladonna e fructibus ferm 33a Dil. D2 2 mg, Echinacea pallida e radice ferm 33d 2 mg, Mercurius solubilis Hahnemanni Dil. D13 aquos. 2 mg.

Nachbehandlung, Belüftungsstörung des Mittelohrs

Nach 3–4 Wochen ist eine Nachkontrolle des Mittelohrbefundes und der Mittelohrbelüftung mit Otoskop, mit Hörtest (aber zumindest mit beidseitigem Flüstertest) und ggf. Tympanometer zu empfehlen.

Im Falle eines persistierenden Mittelohrergusses hat sich die sogenannte P.E.A.N.U.T.-Methode (26, 27) bewährt.

Akute Otitis media aus Sicht der Anthroposophischen Medizin und sich hieraus ableitende Empfehlungen zur Prävention / Rezidivprophylaxe

Vor der Geburt ist die Paukenhöhle mit einer klaren Flüssigkeit ausgefüllt. Das Mittelohr und die Mastoidzellen müssen erst durch die seelische Eigentätigkeit in der Atmung aktiv pneumatisiert werden. Die primäre Pneumatisation schreitet in den ersten 3–4 Jahren bis zum Mastoid fort. Das verläuft aber nicht stabil, das Gleichgewicht muss immer neu gefunden werden. Das respiratorische Epithel „kämpft” dabei gegen das reich durchblutete Bindegewebe an, das immer weiter zurückgedrängt wird und einen epithelialen Phänotyp annehmen kann (28, 29). Persistiert die Flüssigkeit, bleibt eine dicke gefäßreiche Schleimhaut im Mittelohr bestehen, die zu Entzündungen neigt. In der Zeit der Zahnung ist das Mittelohr davon bedroht, physiologisch in ein embryonales Stadium zurückzufallen (Tubenkatarrh, Seromukotympanon). Der akut-entzündliche Prozess im Mittelohr hat demgegenüber nicht nur das Ziel, eventuelle Erreger zu devitalisieren, sondern den Pneumatisationsprozess voranzutreiben. Die Spontanperforation des Trommelfells wirkt einem Seromukotympanon entgegen.

Die primären Faktoren der AOM sind damit Belüftungsstörungen des Mittelohrs und Unterkühlung. Sekundär kann es zu einem Vordringen von sogenannten Erregern kommen.

Deshalb kommt der Pflege der Wärmeorganisation ein Primat in der Prävention der AOM zu, durch entsprechende Kleidung, Fußbäder, Öleinreibungen (13, 30). Stillen kräftigt die Wärmeorganisation und wirkt sich günstig auf die Belüftung des Mittelohres aus. Das Entgegengesetzte gilt für den Schnuller.

Die Förderung der Atmung , insbesondere der Nasenatmung (vgl. Rhinosinusitis https://www.anthromedics.org/PRA-0685-DE) ist ebenso von wesentlicher Bedeutung. Jede Störung der Nasenatmung, jeder Katarrh, aber auch Passivrauchen gefährden die Präsenz der Atemluft im Mittelohr. Selbstverständlich sind Infekte der oberen Atemwege nicht prinzipiell vermeidbar, wobei die Gruppengröße in Kinderkrippen und Kindergärten darauf einen deutlichen Einfluss haben kann. Schwimmbäder/Babyschwimmen im frühen Kindesalter wirken sich ungünstig auf die Entwicklung der Atemwege aus (31).

Die akute Mittelohrentzündung imponiert oft durch ein hochakutes Schmerzerleben, einen Erregungszustand der Empfindungsorganisation, der auch mit starker Angst, auch der Angehörigen (Eltern), einhergehen kann. Hier ist die ruhige Aufklärung über das Krankheitsbild, ggf. der Bezugspersonen, wichtig. Die genannten äußeren und medikamentösen Therapiemaßnahmen erlauben in den weitaus meisten Fällen, auf Analgetika/Antiphlogistika und Antibiotika zu verzichten.

Eine Unterdrückung der entzündlichen, mit Fieber einhergehenden, Eigenaktivität des Organismus  kann einen chronischen, ohne Fieber verlaufenden Zustand der Stagnation begünstigen. Mit der Förderung des aktiven Sprechens und Singens wird die Nasenatmung angeregt (27). Konsum oder Arbeit vor dem Bildschirm verschlechtert die Durchblutung des Mittelgesichts und begünstigt dysfunktional-flache Atmungsmuster, was wiederum entzündliche Prozesse in diesem Bereich in unerwünschter Weise fördert.

Es gilt, das Element des Wässrig-Vitalen im Bereich der oberen Atemwege – und insbesondere des Mittelohres – zu beherrschen und zu begrenzen. Dazu sind Auszüge aus der Wurzel des Liebstöckels geeignet, die ätherische Öle, Harze, Schleimzucker und verschiedene Pflanzensäuren enthalten. Sie regen die Diurese und Verdauungstätigkeit an und bringen „die Atmung in Schwung” (32).  

Hinsichtlich der Ernährung sollten, wie bei jeder akuten Entzündung, zucker- oder glukosesiruphaltige Speisen und Getränke vermieden werden. Milchgenuss kann die Verschleimung der Atemwege verstärken. Süßes schwächt die Aktivität der Bitterstoffrezeptoren, die die Atmung und Pneumatisation anregen (33). Leicht bittere Nahrungsmittel und auch medikamentöse Bitterstoffe (Gentiana, Absinthium, Cichorium) können günstig wirken. Das Kauen soll angeregt werden, die Nahrung die Wärmeorganisation des Kindes unterstützen.

Hinsichtlich der Förderung der Mittelohrpneumatisation durch Heileurythmie und Therapeutische Sprachgestaltung sind ähnliche Übungen wirksam wie bei Rhinosinusitis (https://www.anthromedics.org/PRA-0685-DE).  

Interessenkonflikte: David Martin gibt vereinzelt Vorträge an Fortbildungen, die von anthroposophischen Arzneimittelherstellern organisiert werden. Er nimmt hierfür jedoch keine Honorare an und bezahlt Reisekosten selbst. Ebenso nimmt er keine Gelder anthroposophischer Arzneimittelhersteller für seine Forschungstätigkeit an. Alle anderen Autoren und Co-Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Hrsg.) DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerzen. S2k-Litlinie. Akt. Fassung 2014, AWMF-Registernr. 053/009, p. 28–30. Available at https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-009l_S2k_Ohrenschmerzen_2014-12-abgelaufen.pdf (22.04.2020)

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